文档介绍：受理编号[ ]
食品生产许可证申请书
企业名称:
申请类别:□首次申证□延续换证□补证
□变更[ □增加单元□增加品种
□迁址□名称变更□其他]
申证产品:
申证单元:
联系人:
移动电话:
固定电话:
电子邮箱:
申请日期: 年月日
辽宁省质量技术监督局制
食品生产许可证申请材料目录
一、食品生产许可证申请书----主件
□ 1、企业陈述
□ 2、企业基本情况及申证产品概况一览表(表1)
□ 3、申证单元情况一览表(表2)
□ 4、企业治理结构一览表(表3)
□ 5、申证产品生产加工场所有关情况(表4)
□ 6、申证产品主要生产设备、设施一览表(表5)
□ 7、申证产品主要检测仪器、设备一览表(表6)
□ 8、申证产品主要管理人员、技术人员一览表(表7)
□ 9、申证产品所用原辅料、包装材料一览表(表8)
□ 10、申证产品所用食品添加剂一览表(表9)
□ 11、企业质量安全管理制度清单(表10)
□ 12、申请许可变更事项一览表(表11,有变更事项时填写)
□ 13、申请补领证书情况一览表(表12,补领证书时填写)
二、食品生产许可证申请书----附件
□ 1、《名称预先核准通知书》,或《营业执照》复印件;
□ 2、《食品生产许可证》正、副本及《副页》原件(换证、变更时提供);
□ 3、地方标准、经备案的企业标准文本(执行地方标准企业标准时提供);
□ 4、企业治理结构图,法定代表人、负责人或投资人的身份证(明)或资格证明复印件;
□ 5、房产证、权属证明、租赁合同等生产场所有权使用的证明材料复印件;
□ 6、食品生产加工场所平面图、场所周围环境平面图、功能间布局平面图(按单元)、工艺流程图(按单元)、生产设备布局图(按单元);
□ 7、生产设备设施购置或租用证明(只注明名称,具体件存于企业备查);
□ 8、委托检验合同(有委托检验时提供);
□ 9、企业质量安全管理制度文本;
□ 10、企业名称变更证明,企业住所变更证明,新、旧《营业执照》复印件(企业名称变更、企业住所迁址时提供);
□ 11、地址名称管理部门出具的地址名称变更证明复印件(企业住所、生产地址名称变更(非迁址)时提供);
□ 12、省级以上媒体声明图片或文字说明,《营业执照》复印件(补领证书时提供);
□ 13、省经信委出具的产业政策证明原件(申请味精、乳制品、碳酸饮料、白酒、糖产品许可时提供,到期正常换证或更名等情况除外);
□ 14、水源评价报告、采矿许可证、取水证、矿泉水注册登记证、水质跟踪监测报告复印件(申请饮用天然矿泉水许可时提供);
□ 15、(其他,可根据需要增加) 。
(注:本件实际使用时放在申请材料首页,并在实际提供的材料前“□”中打“√”。)
企业承诺
一、本企业符合食品生产许可的申办条件。
二、本企业已按食品生产许可的有关规定提供了全部申请材料(详见申请材料目录)。
三、本企业提供的申请材料真实有效,并愿意承担相应的法律责任。
四、本企业具备条件,可以通过手机、电脑网络接收质量技术监督部门发送的有关食品生产许可办理情况的通知、决定(除许可证书外)等电子文书。
五、本企业保证法人代表(负责人)、许可经办人的电脑网络、
电子邮箱、手机等联系方式畅通;联系方式发生变化的及时通知质量技术监督部门。
法人代表(负责人)签名/盖章:
年月日
表1 企业基本情况及申证产品概况一览表
企业名称
企业住所
生
产
场
所
详细地址
所在行政区域
市县(市、区) 乡(镇、街道)
区位特征
□城区□城乡结合部□郊区□农村乡镇□偏远地区□其他
与住所位置关系
□在同一地点□在本县不同地区□在本市不同县区□其他
法定代表人/负责人
电子邮箱
移动电话
固定电话
企业经济性质
□国有□集体□私营□联营□股份制□港澳台资□外资□其他
组织机构代码
营业执照编号
企业总人数
人
管理和技术人员数
人
大学、工程师
以上人数
人
全部食品年总产量
吨(折合计)
年销售收入
万元
企业占地面积
平方米
建筑面积
平方米
生产厂房建成时间
企业规模
□大型□中型□小型□微型
认证/注册情况
□ISO9000 □P □GMP □出口注册□其他
本
类
申
证
产
品
概
况
生产许可证编号
许可证有效期
截止日期
总单元数
个
总品种数
个
执行企标品种数
个
年产量
吨(折合计)
年销售收入
万元
年产量同行业
排名
省内
□前3名□前5名□前10