文档介绍：血液净化的抗凝治疗
郭晓玲
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血液净化抗凝治疗的工作流程
评估治疗前凝血状态
明确抗凝剂的使用禁忌
选择抗凝剂种类
选择抗凝剂剂量
监测凝血状态
处理并发症
调整剂量
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一、评估血液净化治疗前患者的凝血状态
评估患者出血性疾病发生的风险
1 、有无血友病等遗传性出血性疾病。
2 、是否长期使用华法林等抗凝血药物或抗血小板药物。
3 、既往存在消化道溃疡、肝硬化、痔疮等潜在出血风险的疾病。
4 、严重创伤或外科手术后 24 小时内。
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评估患者临床上血栓栓塞性疾病发生的风险
1 、患有糖尿病、系统性红斑狼疮、系统性血管炎等伴有血管内皮损伤的基础疾病。
2 、既往存在静脉血栓、脑血栓、动脉栓塞、心肌梗死等血栓栓塞性疾病。
3 、有效循环血容量不足,低血压。
4 、长期卧床。
5 、先天性抗凝血酶Ⅲ缺乏或合并大量蛋白尿导致抗凝血酶Ⅲ从尿中丢失过多。
6 、合并严重的创伤、外科手术、急性感染。
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血浆凝血酶原时间测定PT - s
国际标准化比值INR  -  
活化部分凝血活酶时间测定APTT  -  
血浆纤维蛋白原测定Fib  - g/l
 凝血酶时间测定TT  - s 
抗凝血酶III测定AT  80-130 %
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二、凝血指标的检测与评估
1 、外源性凝血系统状态的评估
选择性检测凝血酶原时间( PT )、凝血酶原活动度或国际标准化比值( INR )。
延长:提示外源性凝血系统的凝血因子存在数量或质量的异常,或血中存在抗凝物质;
缩短:提示外源性凝血系统活化,易于凝血、发生血栓栓性疾病。
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2 、内源性凝血系统状态的评估
选择性检测部份凝血活酶时间( APTT ) 、
凝血时间( CT )或活化凝血时间( ACT )
延长:提示内源性血系统的凝血因子存在数量或质量的异常,或血中存在抗凝物质;
缩短:提示内源性凝血系统活化,血液高凝状态。
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3 、凝血共同途径状态的评估
如果患者上述各项指标均延长,则提示患者的凝血共同途径异常或血中存在抗凝物质。此时应检测纤维蛋白原( FIB )和血酶时间( TT )。
如果 FIB 水平正常,则提示血中存在抗凝物质或 FIB 功能异。
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4、血小板活性状态的评估
如果血小板数量减少伴出血时间延长提示患者止血功能异常,易于出血;
如果血小板数量增多伴出血时间缩短提示血小板易于发生粘附、聚集和释放反应,易于产生血小板性血栓;
对于单位时间内血小板数量进行性降低的患者,推荐检测血浆血小板膜糖蛋白-140 或血中 GMP-140 阳性血小板数量,以便明确是否存在血小板活化。不能检测上述 2 项指标时,如果患者伴有血浆 D-
双聚体水平升高,也提示血小板活化。
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三、抗凝剂的使用禁忌
肝素或低分子肝素
1 、患者既往存在肝素或低分子肝素过敏史
2 、患者既往曾诊断过肝素诱发的血小板减少症(HIT)
3 、合并明显出血性疾病
4 、推荐检测患者血浆抗凝血酶Ⅲ活性,对于血浆抗凝血酶Ⅲ性< 50% 的患者,不宜直接选择肝素或低分子肝素;应适当补充抗凝血酶Ⅲ制或新鲜血浆,使患者血浆抗凝血酶Ⅲ活性≥ 50% 后,再使用肝素或低分子肝素。
肝素的作用机制是通过与抗凝血酶Ⅲ结合而加速对凝血酶等的灭活
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