文档介绍：卫生服务需求调查问卷
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您好,我是齐齐哈尔医学院公共卫生学院“卫生服务需求”调查组成员,我们正在做一项关于城市居民卫生服务需求情况的调查。目的是了解城市居民健康状况,掌握居民卫生健康需要和需求的变化,为政府合理配置卫生资源,制定卫生政策服务。以下调查中获得的所有信息都是保密的,您的姓名不会被记录。希望您支持我们的工作。以下问题,请在您认为合适的选项上打“√”。谢谢您的合作!
第一部分社会人口学特征
你的年龄层次? □
1)20~29岁 2)30~39岁 3)40~49岁 4)50~59岁5)60岁及60岁以上
你的性别? □
1)男 2)女

你的民族? □
1)汉族 2)回族 3)满族 4)维吾尔族5)其他 99)不清楚
你的婚姻状况? □
1)在婚 2)离异 3)丧偶 4)分居 5)未婚 99)不清楚
你的文化程度? □
1)文盲半文盲 2)小学 3)初中 4)高中或中专5)大专及大专以上 99)不清楚
你的职业? □□
1)国家机关及事业单位工作人员 2)企业职工3)商业服务业人员4)医疗卫生人员
5)教育工作者 6)交通运输人员 7)离退休人员 8)三资企业及民营企业职员
9)三资企业及民营企业业主及个体经营者 10)无正式工作的临时工及无业人员 11)学生
12)家务劳动 13)从事农、渔、牧业劳动 14)其他 99)不清楚
你家平均年收入多少? □
1)1万元以下 2)1万~5万 3)5万~10万 4)10万元以上99)不清楚
第二部分家庭经济状况
你家住房的类型? □
1)楼房 2)砖瓦平房 3)木棚土坯房 4)其他 99)不清楚
你家人均住房面积是多少? □
1)10平方米以下2)10平方米~3)20平方米~4)30平方米以上99)不清楚
你对你所居住地区的生活环境满意程度? □
1)非常满意 2)比较满意 3)一般满意 4)不满意 5)非常不满意
你家离最近的卫生机构的距离有多远? □
1)不足1公里 2)1公里~2公里 3)2公里~3公里 4)3公里~4公里5)4公里~5公里
6)5公里以上99)不清楚
你的家庭每月用于医疗方面的支出大约是多少? □
1)50元以下 2)50元~100元 3)100元以上 99)不清楚
你是否享受医疗保健制度? □
1)是(如选1,) 2)否 99)不清楚
没有参加的原因是? □
1)经济困难2)没有时间3)认为没有必要4)其他 99)不清楚
当支出医疗费用时,是否对你家庭或个人的经济造成负担? □
1)是2)否 99)不清楚
第三部分健康状况
过去两周里,你是否生过病(包括受伤)? □
1)是 2)否 99)不清楚
过去半年里,你是否被医院诊断患有慢性疾病? □
1)是 2)否 99)不清楚
家族中是