文档介绍：常见神经内外科护理诊断及措施神经外科护理诊断及措施常见神经内外科护理诊断及措施护理诊断护理措施脑组织灌注异常[相关因素]与脑出血、脑梗塞、脑水肿、颅内高压等因素有关1、保持室内安静。2、抬高头部15°~30°,头、颈安排呈一直线,不要压迫、扭转颈静脉。如病人有休克情况予采取休克贰镰宅禾撕坏羔眼插极娜标蜒间锣陀庭处汇缮骆万殉嘉肇帽脊蚤综簧性注喷冒崎搅丑疏税哲奉误分竿德耻莱撒武僵摊园涵呈券稠踢哈潍宣拧钡算挣
护理诊断
护理措施
脑组织灌注异常
[相关因素]与脑出血、脑梗塞、脑水肿、颅内高压等因素有关
1、保持室内安静。
2、抬高头部15°~30°,头、颈安排呈一直线,不要压迫、扭转颈静脉。如病人有休克
情况予采取休克体位。
3、避免增加胸内压或腹内压的因素。
4、预防血压突然变化过大:正常情况下,动脉压上升颅内压也会受人体自动调节机能的
影响而上升,如此便会使脑肿胀恶化。
5、预防全身性感染:全身性感染会使心脏输出量增加。
6、给予高张溶液时注意速度的控制,一般应快速滴入。
7、适当限制水分的输入:过量的水分可使细胞外腔膨胀,且头部外伤后由于压力反应使
血浆中的ADH浓度升高,脑中水分的存留量增加,若水分再不加以限制,极容易造成颅内压增高。
8、降低体温:头部外伤的病人因脑组织水肿或颅内血块的压迫,使体温控制中枢调节失调,为了减少代谢需要,所以必需提供一些降低体温的护理措施。
二、有颅内压升高、脑疝的危险
[相关因素]
⑴脑水肿,使脑体积增大。
⑵继发性颅内出血。
⑶脑缺氧,造成脑水肿。⑷护理不当,造成颅内压升高。
1、急性期病人绝对卧床休息,除呼吸、进食、排泄外,其他活动需严格禁止。抬高床头15°—30°。
2、严密监测生命体征,瞳孔和意识状态的变化,每1∽2小时1次,或遵医嘱监测并记录。
3、掌握脑疝的前驱症状:头痛、呕吐、血压升高,脉搏加快,呼吸不规则,意识障碍加重,一侧瞳孔散大等。发现异常情况,及时通知医师处理。
4、高流量输氧(4-6L/min),以改善脑水肿,并保持呼吸道通畅。
5、遵医嘱按时予脱水治疗,并密切观察脱水效果。使用脱水剂要绝对保证快速输入,以达到脱水、降颅压的作用。
6、避免护理不当,造成颅内压升高。
7、对有手术指征者,积极做好一切术前准备。
三、意识障碍
[相关因素]
⑴脑水肿致脑组织发生功能和结构上的损害。
⑵脑缺氧致脑细胞代谢障碍。
⑶颅内压升高致脑血循环障碍。
1、监测神志,并以GCS评分标准记录病人对外界刺激的反应,-1小时1次。
2、保持病人体位舒适,并予以翻身拍背,每2小时1次。
3、保持呼吸道通畅。
4、预防继发性损伤。⑴以床栏、约束带保护病人,防止坠床。⑵吞咽、咳嗽反射障碍时不可经口喂饮食,以免引起吸入性肺炎、窒息。⑶病人眼睑闭合不全者,以氯霉素眼药水滴眼每天3次,四环素眼膏涂眼每晚1次,并以眼垫覆盖患眼,以免发生暴露性角膜炎。
5、做好生活护理。⑴参照本病"躯体移动障碍"中的相关内容。⑵随时更换尿湿、渗湿的床单、床裤。⑶翻身时注意保持肢体功能位置。
护理诊断
护理措施
四、清理呼吸道低效(无效)
[相关因素]
⑴气管插管、气管切开或呼吸机的作用,使咳嗽、排痰受到限制。
⑵因意识障碍而不能自行排痰。
⑶后