文档介绍：急性冠状动脉综合征
浙江大学医学院附属第一医院
《中华危重症医学杂志(电子版)》
陆远强
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定义
急性冠状动脉(冠脉)综合征(ACS)
是指一组心血管急危重症
主要是病变的冠脉发生急剧变化,包括冠脉内粥样斑块破裂或表面破损,继而出血和血栓形成,加之冠脉痉挛,引发冠脉不完全或完全闭塞,导致冠脉血流突然减少甚或中断
心电图改变包括ST段抬高、ST段下移和无诊断意义的ST段及T波变化异常
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定义
临床上,ACS包括:
不稳定型心绞痛(unstable angina pectoris,UAP)
非ST段抬高型AMI
ST段抬高型AMI
心脏性猝死
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机制
ACS发病机制的关键在于粥样斑块稳定及破裂与否
尽管病变冠脉粥样斑块所致狭窄较小,但破裂后一旦形成大血栓,即小斑块大血栓,最易引发ACS
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机制
ST段抬高与非ST段抬高型ACS发病机制有所差异
在ST段抬高型ACS,形成以纤维蛋白为主的红色血栓,为完全闭塞性血栓,治疗应尽早充分溶栓
在非ST段抬高型ACS,形成以血小板为主的白色血栓或血管痉挛所形成暂时性的或微小血管的完全闭塞,治疗决策为抗栓而非溶栓
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危险度分级
对于非ST段抬高型ACS,危险度分级如下:
高危者:48小时内反复发作静息性心绞痛,或梗死后心绞痛,胸痛持续时间>20分钟,发作时ST段改变> mV,肌钙蛋白T或I升高
中危组:1个月内出现的静息性心绞痛,但48小时内无发作者,或梗死后心绞痛,胸痛持续时间<20分钟,发作时ST段下移> mV,肌钙蛋白T或I正常或轻度升高
低危组:初发、恶化劳力性心绞痛,胸痛持续时间<20分钟,发作时ST段下移≤ mV,肌钙蛋白T或I正常
当某1档组内各指标不一致时,应按危险度高的1组归类
如有陈旧性心肌梗死史,危险度应上调1级
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危险度分级
此外,以下指标预测非ST段抬高型AMI或UAP继发心血管事件危险的价值亦高:
年龄>65岁
至少并存3种或以上冠心病公认的危险因素
既往冠心病史
ST段明显下移
近24小时内至少有2次心绞痛发作
近1周内有服用阿司匹林史
血清心肌标志物,尤其是肌钙蛋白T或I升高
血浆纤维蛋白原升高
血中超敏C-反应蛋白(hs-CRP)升高
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危险度分级
对于ST段抬高型AMI,危险度分级如下:
如持续胸痛,或既往有AMI、冠脉介入治疗史者,血清心肌标志物(尤其是肌钙蛋白T或I)显著升高,广泛ST段抬高,伴有左室功能不全甚或心源性休克,或严重心律失常,均属高危组
否则,属中、低危组
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Killip分级(泵衰竭)
I级:无明显心功能不全,无血流动力学改变,左室充盈压轻度增高或心搏量轻度减少,心排血量接近正常,病死率0~5%
II级:有左心衰竭的证据,呼吸困难、肺底湿啰音(小于两肺野的50%)及室性奔马律等,左室充盈压升高但<20 mmHg,心排血量轻、中度降低,病死率10~20%
III级:急性肺水肿,明显呼吸困难,咯粉红色泡沫痰,左室充盈压明显增高(≥20 mmHg),心排血量降低,周围血管阻力增高,血压正常或降低,病死率35~40%
IV级:心源性休克,尿少,四肢发冷,表情淡漠,左室充盈压降低,心排血量重度降低,血压低至休克水平,病死率85~95%
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