文档介绍：A型肉毒素治疗知情同意书患者姓名性别年龄联系电话身份证号码诊断产品名称注射部位剂量日期尊敬的患者及家属:注射用A型肉毒素治疗是指不采用手术刀的医疗治疗项目,但仍是一种创伤性的治疗手段,无论治疗大小,客观上都存在一定风险。由于治疗内容、治疗性质、特点以及受试者个体差异等多种因素影响,围绕治疗过程均可能发生意外情况和并发症。现告知如下,包括但不限于:注射用A型肉毒素过敏,需采取相应治疗。患者在注射后应留院内短期观察半个小时以上。凡有发热,急性传染病者缓用;心、肝、肺疾患、活动性肺结核、血液病患者和12岁以下患者慎用本品。注射A型肉毒素期间,禁用氨基酸糖苷类抗菌素(如庆大霉素等),另外禁用胆碱酯酶拮抗剂,琥珀酶胆碱、箭毒样去极化拮抗剂、硫酸酶,奎尼丁、钙离子通道阻滞剂,林可霉素、多粘菌素等药物。神经肌肉疾病,如重症肌无力,Lambret-Eaten综合征,运动神经等患者禁用本品。孕妇禁用本品。出血:注射如刺破较大血管,可能需要长时间压迫甚至终止治疗。感染:治疗区可因操作导致皮肤创伤,创面感染引起愈合性瘢痕;正常皮肤也可因注射物感染需切开引流而形成皮肤瘢痕。可能出现局部皮肤的红斑、水泡、色素沉重或色素脱失等。可能出现局部凹凸不平。注射本品持续时间3个月到半年左右。注射前后均需照相,以做患者术前术后对比资料,照片保密。患者意见:经告知,我已对上述治疗知情同意书中各项内容有了全面了解,并就治疗相关问题进行充分讨论。同意治疗。(签字)患者:家属:与患者关系:年月日医师签字:年月日