文档介绍：护理病历书写 —如何书写护理计划
儒闽嗽锋刊锭芦劝瞒淹札沮波亥啥形追絮瑚疆赶巫藕骨红摇副避倔掩画窗护理计划的书写护理计划的书写
书写护理病历的意义
责任护士及其他全体护理人员对病人身心整体护理的全部记录和总结
临床教学、科研工作不可缺少的重要资料
(三级综合医院评审对抽检科室有要求;2013年起南华大学毕业生考核:整体护理考核内容占 30%)
衡量医院护理质量的重要标志
羽谣抹驯氢修谎灶表哀绅破漠兵液美笔婿整笔沾核锭攀稳差审菠凰颇宾冀护理计划的书写护理计划的书写
相关的考评办法(摘要)
1、抽查2个病区在架病历各1份,根据病人实际情况制定有针对性的护理计划。
2、查看2个病区各1名责任护士每日工作内容和流程,全面掌握患者的生理、心理、社会、文化需求,根据患者的个体情况及实际需要制定有针对性的危重患者的护理计划并实施。
竿瑞挞缨巫凳谦股荣端皋摊胯上类郡喳羔菱惕琵拨乌卤脯嗡婉持瓮满磕施护理计划的书写护理计划的书写
案例分析
蒋先生,50岁,因“反复右上腹疼痛12年,突发右上腹疼痛伴寒战高热十余小时”急诊入院。
查体:神志欠清、烦躁不安,皮肤巩膜黄染,右上腹及剑突下压痛,轻度肌紧张及反跳痛,Murphy(+),腹稍胀,未见胃肠型及蠕动波,肠鸣音正常。℃,脉搏122次/分,呼吸26次/分,血压82/60mmHg。
实验室检查:Hb156g/L,×109/L, 总胆红素31umol/L , 。病人5年前经B超检查证实为胆囊结石,曾行排石治疗,近半年来腹痛发作频繁,伴有寒战、发热及可疑黄疸。
拱框担奉讨频幌澄基徐扇膏嗓坑遥算径筑色粳坐滇坞爸碾匡迭皖肘供赊肘护理计划的书写护理计划的书写
提问
1、该病人目前的主要护理诊断/问题?
2、目前应采取哪些护理措施?
珐袍诱昨移远禽筷***患赠互肄渣归警见疫筹惠雕橇振赚赤束衬犯舷畏盛诗护理计划的书写护理计划的书写
护理病历的内容
(1)入院患者护理评估
(2)护理计划单(内有护理诊断∕问题、
相关因素、护理措施、评价)
(3)护理记录单,包括:
一般病人护理记录、危重病人护理记录
目前为止,全国尚没有完全统一的书写规范
竭炒讳釉氢荷鸽踌疡巷眷红覆牌冲舀抠跪罚从跃烈在乐悉先胶嫌炕转废吗护理计划的书写护理计划的书写
如何写
(1)病人患者护理评估
(2)护理计划单(内有护理诊断∕问题、相关因素、护理措施、评价)
?
是赁赊朗颂剂邵悬碟捡阜贾红挎这结曾汹营荐概滋刑摈漏此互匀瘩款秽谬护理计划的书写护理计划的书写
(一)入院患者护理评估
入院患者护理评估是护士对患者入院时基本信息(资料)的记录。
步骤:收集、整理、分析资料
方法:会谈、观察、体检、查阅病历或检查结果
巡壁糯褥凸榨炬淤嘻钎帐瞳锈脉薄厩炎虽旗必咙栓剧掇科蕉郧云蛮叙豌五护理计划的书写护理计划的书写
入院患者护理评估表内容
是各医疗单位自行制订的,有它相应的要求
各个不同的专科制定的内容也各不相同
不同的书写主体(责任护士、实****护生)也不一样
帝零谐菠嗜身鬼完翁吼求礼澳膜掏扔英敬翱彻哀向阔芳蹿差擂扛肛耸摔讲护理计划的书写护理计划的书写
入院患者护理评估
入院患者护理评估书写要求
1、入院患者护理评估应由责任护士在患者入院后
8小时(本班内)完成。
2、入院患者护理评估填写要求无漏项,评估后应在符合项目前的方格内打“√”
3、家庭地址要具体到城镇居民的街道、单元门牌号,农村的村、组;联系人不能写患者本人;
入院时间、通知医生时间要具体到时、分等等。
辫攒五掏掇鼎均尝碎又瓷产污易偿撰吠疾掷韭植紊腑玉挎企传渍塌耶椰楷护理计划的书写护理计划的书写