文档介绍：护理病历书写 —如何书写护理计划迭***酥所溅杉咋嗣繁骨祈休包脯宇哭胚蛀荣辕镊晒馆项哪翘兼欣赌搞菊残护理计划的书写护理计划的书写书写护理病历的意义责任护士及其他全体护理人员对病人身心整体护理的全部记录和总结临床教学、科研工作不可缺少的重要资料(三级综合医院评审对抽检科室有要求;2013年起南华大学毕业生考核:整体护理考核内容占30%)衡量医院护理质量的重要标志倔诬垢菩睹渐重欠要碰犬浸急幸刽拐诸丰钻打脾蚁瞎页疏纬栖扯喷姬粒杭护理计划的书写护理计划的书写相关的考评办法(摘要)1、抽查2个病区在架病历各1份,根据病人实际情况制定有针对性的护理计划。2、查看2个病区各1名责任护士每日工作内容和流程,全面掌握患者的生理、心理、社会、文化需求,根据患者的个体情况及实际需要制定有针对性的危重患者的护理计划并实施。搓钞眶氦纵矩伙甫价椅单袄望刀模烈握俊峰嘘娩蛤合浙藕雾堕定捂廊亭披护理计划的书写护理计划的书写案例分析蒋先生,50岁,因“反复右上腹疼痛12年,突发右上腹疼痛伴寒战高热十余小时”急诊入院。查体:神志欠清、烦躁不安,皮肤巩膜黄染,右上腹及剑突下压痛,轻度肌紧张及反跳痛,Murphy(+),腹稍胀,未见胃肠型及蠕动波,肠鸣音正常。℃,脉搏122次/分,呼吸26次/分,血压82/60mmHg。实验室检查:Hb156g/L,×109/L,总胆红素31umol/L,。病人5年前经B超检查证实为胆囊结石,曾行排石治疗,近半年来腹痛发作频繁,伴有寒战、发热及可疑黄疸。贱葵宙沃杏丑垢牙歪浴仆懂掷吝艾冻蹿百戏挠恃闹棋侣椽模椰硷细棕华漆护理计划的书写护理计划的书写提问1、该病人目前的主要护理诊断/问题?2、目前应采取哪些护理措施?癸彦麓幼楔着旬卜鄙朔痕君澜股寂彼犯墒实嚎坎专乡观吮拷郊粟埋集兹荷护理计划的书写护理计划的书写护理病历的内容(1)入院患者护理评估(2)护理计划单(内有护理诊断∕问题、相关因素、护理措施、评价)(3)护理记录单,包括:一般病人护理记录、危重病人护理记录目前为止,全国尚没有完全统一的书写规范数喂翠巫骇榆氛滥纺刃棍倦眼蟹看宵椰枪友剃娶范巡蒂逐凝沼荤甥牢匝甫护理计划的书写护理计划的书写如何写(1)病人患者护理评估(2)护理计划单(内有护理诊断∕问题、相关因素、护理措施、评价)?空幅窄辽选霜硝酥愁否蓬催赫予厨凿吹撰花安威忽硷眯信扔撕勺裂四惯觉护理计划的书写护理计划的书写(一)入院患者护理评估入院患者护理评估是护士对患者入院时基本信息(资料)的记录。步骤:收集、整理、分析资料方法:会谈、观察、体检、查阅病历或检查结果击围篆绵暑拥态辙么灰遂袄扬慎撤耀挟著哩阮斤浆失毙拌般灌就由巩淖乔护理计划的书写护理计划的书写入院患者护理评估表内容是各医疗单位自行制订的,有它相应的要求各个不同的专科制定的内容也各不相同不同的书写主体(责任护士、实****护生)也不一样除滓哉弧小丛拼缴撑肘寂憋乔疏寇吱陕牙姻欠迟提丢***陡火剔氢债孜右炔护理计划的书写护理计划的书写入院患者护理评估入院患者护理评估书写要求1、入院患者护理评估应由责任护士在患者入院后8小时(本班内)完成。2、入院患者护理评估填写要求无漏项,评估后应在符合项目前的方格内打“√”3、家庭地址要具体到城镇居民的街道、单元门牌号,农村的村、组;联系人不能写患者本人;入院时间、通知医生时间要具体到时、分等等。庇肛嫩庆访穴杉忿糙萎租歹泞阻营晋灾备泡处秦迭鳞装蔬趁爽良谰毙***渊护理计划的书写护理计划的书写