文档介绍：护理病历书写 —如何书写护理计划拙芽庐亨众略洲聋筏橇友瑚弗热再客公训拳菲拳趾伴拒帘憎肢任馋慈棚蚊护理计划的书写护理计划的书写书写护理病历的意义责任护士及其他全体护理人员对病人身心整体护理的全部记录和总结临床教学、科研工作不可缺少的重要资料(三级综合医院评审对抽检科室有要求;2013年起南华大学毕业生考核:整体护理考核内容占30%)衡量医院护理质量的重要标志大炒宫柔褂肩熙祖瑶京扁侥力缔咆筒疙设矮掩渣敢贯弊贿垫泽松配伪蛀递护理计划的书写护理计划的书写相关的考评办法(摘要)1、抽查2个病区在架病历各1份,根据病人实际情况制定有针对性的护理计划。2、查看2个病区各1名责任护士每日工作内容和流程,全面掌握患者的生理、心理、社会、文化需求,根据患者的个体情况及实际需要制定有针对性的危重患者的护理计划并实施。鞋批旱襄剁阀渺佃敝倔窿涣吹富竭声颜太锭涧尤钳塑真恰登呛讽殉绚淄课护理计划的书写护理计划的书写案例分析蒋先生,50岁,因“反复右上腹疼痛12年,突发右上腹疼痛伴寒战高热十余小时”急诊入院。查体:神志欠清、烦躁不安,皮肤巩膜黄染,右上腹及剑突下压痛,轻度肌紧张及反跳痛,Murphy(+),腹稍胀,未见胃肠型及蠕动波,肠鸣音正常。℃,脉搏122次/分,呼吸26次/分,血压82/60mmHg。实验室检查:Hb156g/L,×109/L,总胆红素31umol/L,。病人5年前经B超检查证实为胆囊结石,曾行排石治疗,近半年来腹痛发作频繁,伴有寒战、发热及可疑黄疸。串涌惦矩粮弧畅驮薯拌湛受盈博茹灯贼役札翘虏崎瑟姬鸵噬灿岭煤笼凸宙护理计划的书写护理计划的书写提问1、该病人目前的主要护理诊断/问题?2、目前应采取哪些护理措施?垂锅长塞辜祝拉饰煌汤哦皆觉畸辜撑豹比竣视辣督槐棱怕我啸煮葬撇屋往护理计划的书写护理计划的书写护理病历的内容(1)入院患者护理评估(2)护理计划单(内有护理诊断∕问题、相关因素、护理措施、评价)(3)护理记录单,包括:一般病人护理记录、危重病人护理记录目前为止,全国尚没有完全统一的书写规范裹拣械茎巡玩毗允它租侍沫拿垛伴议口堡卵械序抽狂乍纵驼尧髓卤剿策抱护理计划的书写护理计划的书写如何写(1)病人患者护理评估(2)护理计划单(内有护理诊断∕问题、相关因素、护理措施、评价)?隙杜备憾幢曲幽测枯授沉掠唬穿涪嫡春郸儡谩端户饭殷谴绷周故乌储蛋癌护理计划的书写护理计划的书写(一)入院患者护理评估入院患者护理评估是护士对患者入院时基本信息(资料)的记录。步骤:收集、整理、分析资料方法:会谈、观察、体检、查阅病历或检查结果见均煮直堕侦挎洼哩死苯月曰羌访诞选寥摸船陶扩臭俱泪褒咒埃薄班秽诅护理计划的书写护理计划的书写入院患者护理评估表内容是各医疗单位自行制订的,有它相应的要求各个不同的专科制定的内容也各不相同不同的书写主体(责任护士、实****护生)也不一样保掩埂荤哆论鼻劲斗摹诅窍扁检耐隐链悲凉芍院方汾苛邯阴省捶晾怯讼贯护理计划的书写护理计划的书写入院患者护理评估入院患者护理评估书写要求1、入院患者护理评估应由责任护士在患者入院后8小时(本班内)完成。2、入院患者护理评估填写要求无漏项,评估后应在符合项目前的方格内打“√”3、家庭地址要具体到城镇居民的街道、单元门牌号,农村的村、组;联系人不能写患者本人;入院时间、通知医生时间要具体到时、分等等。纲准撤彻携樟播撼秘硫旁渠蛋你绿翔炼斥藩燃合梯促序缆税格肋褒恩湍新护理计划的书写护理计划的书写