敬老院服务质量调查问卷.doc

文档介绍：敬老院服务质量调查问卷您好,我们正在进行一项关于敬老院老人需求的调查,目的是想要了解敬老院老人的生活现状和需求,为老人提供我们力所能及的服务,同时通过此次活动提高我们的社会实践能力。我们的调查不记姓名,调查资料也将严格保密,因此您不必有所顾虑,谢谢您的合作!请您在所选答案前的序号上打钩,需填写的认真考虑寄予答案,再次感谢您的合作!1、您的性别?①男②女2、您的年龄?3、您有无子女?①有②无4、亲人多久来探望您一次?①每天②至少每周一次③至少每月一次④一月及以上一次⑤从不5、逢年过节您的亲人会接您回家吗?①会②不会6、您目前的身体状况?①身体健康能自理②具有一定的自理能力,但需他人适当照顾③不能自理10、您对敬老院住宿条件的满意程度?①很满意②比较满意③一般④不满意⑤很不满意11、您对敬老院膳食条件的满意程度①很满意②比较满意③一般④不满意⑤很不满意12、您和院友关系如何①很好②比较好③一般④不太好⑤很不好13、敬老院人员经常为您做健康护理吗?①经常②不经常③没有14、您对敬老院总体的养老服务满意度①很满意②比较满意③一般④不满意⑤很不满意15、您在敬老院最大的娱乐是什么?【多选】①看电视,报纸②听收音机③散步,锻炼④打麻将,玩纸牌⑤其他16、您觉得您现在最需要什么?