QR-40 药品不良反应-事件报告表.doc

文档介绍：药品不良反应/事件报告表
QR-40
新的□严重□一般□医疗卫生机构□生产企业□经营企业□个人□编码□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
单位名称: 部门: 电话: 报告日期: 年月日
患者姓名
性别:男□女□
民族:
体重: (kg)
联系方式:
家族药品不良反应/事件情况:有□无□不详□
既往药品不良反应/事件情况:有□无□不详□
不良反应/事件名称:
不良反应/事件发生时间:
年月日
病历号/门诊号(企业填写医院名称)
不良反应/事件过程描述(包括症状、特征、临床检验等)及处理情况:
商品名称
通用名称(含剂型,监测期内品种用*注明)
生产厂家
批号
用法用量
用药起止时间
用药原因
怀疑药品
并用药品
不良反应/事件结果: 治愈□好转□有后遗症□表现: 死亡□直接死亡□死亡时间: 年月日
原患疾病:
对原患疾病的影响:不明显□病程延长□病情加重□导致后遗症□表现: 导致死亡□
国内有无类似不良反应(包括文献报道):有□无□不详□国外有无类似不良反应(包括文献报道):有□无□不详□
关联性评价
报告人: 肯定□很可能□可能□可能无关□待评价□无法评价□签名:
报告单位: 肯定□很可能□可能□可能无关□待评价□无法评价□签名:
省级药品不良反应监测机构: 肯定□很可能□可能□可能无关□待评价□无法评价□签名:
国家药品不良反应监测中心: 肯定□很可能□可能□可能无关□待评价□无法评价□签名:
报告人职务职称: 报告人签名: