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蛋白同化制剂、肽类激素定点经营申请表.doc

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蛋白同化制剂、肽类激素定点经营申请表.doc

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蛋白同化制剂、肽类激素定点经营申请表.doc

文档介绍

文档介绍:蛋白同化制剂、肽类激素定点经营申请表
编号:
企业名称
药品经营
许可证号
企业地址
GSP证书号
法人代表
联系人
联系电话
蛋白同化制剂、肽类激素储存地址
申报定点类别
蛋白同化制剂、肽类激素
企业申报事由及自查情况(包括单位的基本情况,人员、设施、储存保管情况、准备经营的品种等):
受理部门意见:

盖章
年月日
现场检查意见:

检查人签字:
年月日
省局审查意见:

经办人: 审批人: 主管局长: 盖章
年月日