文档介绍：学号: .
相片
潍坊市
小学生健康检查表
学校名称: 班级: 建表日期: 年月日
学生姓名: 性别: 民族: 出生日期: 年月日
家庭住址: .
既往史:肝炎肺结核先天性心脏病肾炎风湿病地方病(病名): 其它(病名): .
既往疾病诊断日期: 年月日
检查项目检查日期
年月日年月日年月日年月日年月日年月日
形
体
机
能身高cm
体重kg
胸围cm
肺活量ml
血压kPa
医生签名
内
科心
肺
肝
脾
医生签名
五
官听力左
右
耳
鼻
扁桃体
龋齿
沙眼
色觉
视力左
右
医生签名
学号: .
相片
潍坊市
小学生健康检查表
学校名称: 班级: 建表日期: 年月日
学生姓名: 性别: 民族: 出生日期: 年月日
家庭住址: .
既往史:肝炎肺结核先天性心脏病肾炎风湿病地方病(病名): 其它(病名): .
既往疾病诊断日期: 年月日
检查项目检查日期
年月日年月日年月日年月日年月日
形
体
机
能身高cm
体重kg
胸围cm
肺活量ml
血压kPa
医生签名
内
科心
肺
肝
脾
医生签名