文档介绍：第五章护理管理与质量持续改进
5-1 护理垂直管理体系
项目
基本要求
主要内容和评审要点
档次
评审方法
评档标准
5-1-1 院领导履行对护理工作领导责任,医院建立垂直管理体系,对护理工作实施目标管理。
5-1-1-1 有在院长
(或副院长)领导下的护理组织管理体系,对护理工作实施目标管理。
各项指标符合要求:
C
查阅资料(发展规划、协调机制),访谈,现场查看落实
任何一项指标未达到,不得“C”
1、有在院长(或副院长)领导下的三级护理垂直管理体系,有协调问题的工作
机制,定期专题研究护理工作。
2、有护理工作中长期规划、年度计划,贯彻我省《关于促进我省护理事业改
革发展的指导意见》、省护理事业发展规划的相关要求。
3、有措施保障落实护理中长期规划、年度计划,并有总结。
符合“C”,并:
B
查阅文件、记录及有关资料,访谈相关人员实地查看软硬件设施
1、职能部门、科室对护理目标落实情况有监管及督查。
3 分,未达到不得分
2、护理目标管理有信息化支持。
2 分,未达到不得分
符合“B”,并:
A
查阅资料,现场查看, 访谈
1、持续改进有成效,护理管理体系有效运行,护理规划与计划有效落实。
5 分,未达到不得分
5-1-2 护理管理队伍素质能力过硬,业务水平较高,接受过较为系统的管理知识培训。
5-1-2-1 三级护理管理人员达到任职要求,具备较高的业务水平,并定期参加管理相关知识培训。
各项指标符合要求:
C
查阅原始资料、台账, 并现场查看落实情况。
任何一项指标未达到,不得“C”
1、护理部主任、科护士长具备本科以上学历,副高以上职称。
2、护士长具备本科以上学历,中级以上职称,从事本专科 3 年以上工作经历。
符合“C”,并:
B
查阅资料、实地查看
1、科护士长、护士长取得省级或市级护士长岗位培训合格证书。
2 分,未达到不得分
2、特殊部门(血液净化、重症监护、产科、急诊、手术室等)护士长经过系
统的专科培训。
3 分,未达到不得分
符合“B”,并:
A
查阅资料(护士长及以上人员培训记录)、实
地查看
1、护理管理人员管理知识不断更新,每年参加省级以上护理管理相关培训 1-2
次,适应岗位发展需求。
5 分,未达到不得分
5-1-3 依据法
5-1-3-1 依据法
各项指标符合要求:
C
查阅资料、现场查看执
任何一项指标未达到,不
律法规、行业指南、标准,制定护理制度、常规和操作规程
律法规、行业指南、标准,制定并落实护理制度、常规和操作规程。
1、依据法律法规、行业指南、标准,制定护理制度、常规和操作规程等,建
立护理制度、常规、操作规程,定期修订。
行情况
得“C”
2、对相关人员有护理制度、常规、操作规程等方面的培训、考核。
3、落实护理制度、常规及操作规范。
符合“C”,并:
B
查阅资料、实地查看科室及职能部门的改进措施的落实情况
1、科室对护理制度、护理常规、操作规程的落实情况有自查、分析、整改,
措施落实有效。
3 分,未达到不得分
2、职能部门对护理制度、护理常规、操作规程的落实情况有检查与监督,措
施落实到位。
2 分,未达到不得分
符合“B”,并:
A
查阅资料、追踪改进成效
1、持续改进有成效,各项护理制度、常规、操作规范落实到位。
5 分,未达到不得分
5-2 护理人力资源管理
项目
基本要求
主要内容和评审要点
档次
评审方法
评档标准
5-2-1 实施护理人员分层级管理。
5-2-1-1 对护理人员实行分层级管理,明确并落实岗位设置、岗位职责、工作标准和岗位技术能力要求。各层级护理人员比例构成合理。
各项指标符合要求:
C
查阅分层级管理相关制度、岗位设置、岗位职责、分级管理档案等;追踪护士晋级考核的落实;访谈护士各岗位层级上下流动情况。
任何一项指标未达到,不得“C”
1、医院有护理岗位管理制度,护理岗位符合《医院护理岗位设置名录(2013
版)》,明确岗位职责和工作标准。
2、实施护理人员分层管理,明确各层级岗位技术能力要求和培养方案,有统
一的护理人员分级管理档案。
3、各级各类护理人员落实相关岗位职责和工作要求。
4、建立并严格执行各层级护理人员晋级考核制度,能进能出。
符合“C”,并:
B
查阅资料
1、职能部门对岗位职责、护理人员分层级管理有检查与监管。
5 分,未达到不得分
符合“B”,并:
A
查阅资料、个案追踪、现场访谈
1、持续改进有成效,N1:N