母亲健康工程动工体检报告表(模板).docx

文档介绍：个人疾病治疗情况记录表
乳腺
第一次
第二次
第三次
第四次
治疗内容
治疗结果
妇科
第一次
第二次
第三次
第四次
治疗内容
治疗结果
治疗建议
编号:
西安市农村“母亲健康工程”
个人健康体检报告
姓名:
身份证号:
地址: 县(区) 乡镇(街道) 村(社区)
西安市临潼区卫生和计划生育局会制
基础资料
对象类型:农村人口、城镇无业人员、流动人口、其它
月经史:初潮岁,周期天, 量:多、中、少
生育史:孕次, 产次
初产年龄: 末产时间:
自然流产次有无难产史:
计划生育史: 人工流产次引产次
避孕措施:女扎、男扎、皮埋、上环
手术时间:
个人健康检查表
内科
身高
血压
体重
脉搏
医生意见:
签字:
心肺听诊
乳腺
左: 右:
签字:
妇
***
***
签字:
科
常
规
检
查
宫颈
子宫
附件
左: 右;
电子
***镜
镜检所见
医生意见:
签字:
盆腔B
超检查
子宫附件
医生意见:
签字:
辅助检查
白带涂片
医生意见:
签字:
宫颈刮片
初步诊断
1乳腺 2妇科
签字:
诊断意见
签字: