文档介绍：涪陵康联中医医院护理不良事件分析与对策曾红2018年7月护理不良事件分级0级:事件在执行前被制止Ⅰ级:事件发生并已执行,但未造成伤害。Ⅱ级:轻微伤害,生命体征无改变,需进行临床观察及轻微处理。Ⅲ级:中度伤害,部分生命体征有改变,需进一步临床观察及简单处理。Ⅳ级:重度伤害,生命体征明显改变,需提升护理级别及紧急处理。Ⅴ级:永久性功能丧失。Ⅵ级:死亡。大纲一、2018年护理不良事件上报概述二、不良事件环节分析三、不良事件整改措施一、2018年护理不良事件上报概述不良事件上报分布2017年1-7月,我院共上报护理不良事件10例。因各种原因引起不良事件,给患者及医院带来损失责任人的罚款共计340元。杜绝差错事故,切断源头刻不容缓。各类不良事件因素占有率查对制度不严占有率=3/10×100%=30%责任心不强占有率=5/10×100%=50%专业技能欠缺占有率=2/10×100%=20%各类不良因素占有率10例不良事件分析查对制度不严原因分析1、核心制度执行力:违反核心制度之查对制度不严,未严格执行每班交接并签字。2、主观臆断:认为白班护士白药正确,夜班护士未仔细查对,低年资护士有疑惑不求证,盲目执行导致不良事件发生。3、溶媒颜色改变,不同颜色溶媒相近查对不严导致连续班次执行错误。14例不良事件分析4、,独立完成工作缺乏“慎独”精神,底子薄弱,查对不严格造成溶媒错误。5、安瓶大小颜色相近,护士未仔细核对而造成不良事件发生。10例不良事件环节分析5、晨间输液病人较多,配药护士既要配在院病人的静脉用药,又要负责急诊用药,因此容易出现用药错误。