文档介绍：民航空中交通管制差错成因机理与风险管理研究
摘要
我国民航业正处于从航空大国向航空强国迅猛发展的阶段,空中交通流量不断增加,空域变得越来越拥挤,很多地方的管制员工作负荷过大,因管制员工作引起的差错事件也呈增长的趋势。空管差错事件的增多对空管局保证空中交通安全提出更高的要求。空管“错、忘、漏”是造成空管差错的主要原因,随着航班量急剧增加,飞行密度加大,管制间隔缩小,由于管制员的“错、忘、漏”造成严重后果的风险越来越大。
本论文主要对空管差错的风险进行研究。首先对国内近年来的空管差错事件进行研究分析,运用SHEL模型、Reason等模型对空管差错致因分析理论进行探讨,对其因素进行具体的分析,目的是为了预防空管差错内在和外在因素的萌生和发展,减少空管差错事件的发生,改善民航空管安全的可靠性和科学性,促进民航业的健康持续发展。
通过对近年来国内发生的空管差错事件因素的统计和分析,运用模糊综合评价法和高斯贝叶斯网络模型分别建立空管“错、忘、漏”风险评估模型。通过模糊综合评价法将空管“错、忘、漏”的影响因素分为管理因素,管制指挥因素,管制员因素,设备因素,工作环境因素,又将其他因素进行合理的划分,使其分别属于这五大因素,并用层次分析法算出各层影响因素所占的权值,运用经验分析法对各因素的风险隶属度进行统计,结合影响因素所占权值和风险隶属度,计算出模糊综合评价集,最后通过以西南空管局为实例进行计算和评估风险等级。高斯贝叶斯网络模型主要将导致空管“错、忘、漏”风险的影响因素分为表层因素和隐含因素,并根据空管实际工作和统计数据,得到各隐含因素的均值和均方差及隐含因素的均值对应风险等级,最后同样以西南空管局为实例进行就按并评估风险等级。对比两种方法得到的结果,可以从另一个方面评估两个模型的合理性,增加结论的可靠性,为管理者提供较为客观的依据。
最后根据风险等级提出了预防和减少空管差错事件发生的建议和措施。
关键词:空管差错,事故致因,模糊综合评价,高斯贝叶斯网络
目录
民航空中交通管制差错成因机理与风险管理研究 I
摘要 I
1 民航空中交通管制差错致因理论研究 3
民航空中交通管制差错原因分析 3
事故成因理论研究 6
多米诺骨牌模型 6
Reason模型 7
事故链模型 7
事故三角形模型 9
本章小结 10
2 基于模糊综合评价的空管“错、忘、漏“风险评估 11
模糊综合评价法理论 11
模糊综合评价法的特点 11
模糊综合评价法的基本思路 11
模糊综合评价法的原理及其步骤[23]: 12
基于模糊综合评价法的空管“错、忘、漏”风险评估模型的构建 12
空管差错风险评估体系 12
“错、忘、漏”风险评估权重计算 13
建立评价集 19
结论 23
3 基于高斯贝叶斯的空管“错、忘、漏”风险评估 25
高斯分布 25
贝叶斯网络 25
贝叶斯网络的概念 25
贝叶斯网络的构建 26
27
高斯贝叶斯网络 27
基于高斯贝叶斯网络的空管差错风险评估模型的构建 27
“错、忘、漏”因素因果关系图 27
29
本章小结 31
4 总结与展望 32
32
32
参考文献 34
民航空中交通管制差错致因理论研究
民航空中交通管制差错原因分析
空中交通管制工作是一种动态的、多变量的、人为因素起主要作用的开放系统,系统不确定的因素多,逻辑关系复杂,基本事件发生的概率也很难确定。但人为差错在空管工作中的发生又是有一定规律可循的,最具有代表性的是1972年由Edwards教授提出的著名的SHEL模型(),该模型形象地表现人的因素研究的核心范围、基本要素及它们之间的相互关系,SHEL模型主要从人、机、环境和管理四个方面对事件的影响因素进行分析,它们不是孤立存在的,而是相互作用影响[18]。
我国许多专家对空管“错、忘、漏”的分析主要运用了SHEL模型对人的因素进行对其研究,并指出人在中心位置对空管“错、忘、漏”的重要影响,据相关数据统计,人的因素及人--人界面发生空管“错、忘、漏”事件达到90%,其中,违规指挥,未使用标准通话、精力分配不当等因素占的比重较大。
图 SHEL模型
其中:S=软件(标准、程序、标识、符号等)
H=硬件(航空器、设备等)
E=环境(温度、能见度、时