文档介绍：重症肝炎的诊断与治疗
上海市公共卫生中心肝病科
徐国光
1
重症肝炎定义
重症肝炎(severe hepatitis,SH)是一种以肝功能严重障碍为特征的临床综合征
由外来的各种损害因子侵入机体或体内的代谢紊乱、循环障碍及免疫反应等诸多因素而导致的肝细胞大块或亚大块坏死,同时肝细胞再生不足所引起的肝功能严重受损的综合征
2
重症肝炎进程的严重程度
肝脏功能不全(liver dysfunction/hepatic insufficiency):是指肝细胞严重受损,肝脏功能受到重度影响而表现为明显的物质代谢和合成功能紊乱、凝血功能异常等病理生理的改变
肝脏功能衰竭(liver failure/ hepatic failure):是为肝功能不全的终末期阶段,机体处于严重的失代偿状态,临床上可出现深度黄疸、凝血机制障碍、意识改变(肝性脑病Ⅱ度或以上)等,预后极其险恶,易并发多脏器功能衰退而导致死亡
3
重症肝炎的病因
嗜肝病毒: 甲型、乙型、丙型、丁型、戊型
非嗜肝病毒: 巨细胞病毒、EB病毒、肠道病毒
损害肝脏药物及有毒物质:醋氨酚、异烟肼、利福平、中药、减肥药等、酒精、四氯化碳、毒蕈等中毒
细菌及寄生虫:严重细菌感染、血吸虫
4
重症肝炎的病因
代谢异常:肝豆状核变性、糖代谢缺陷
缺血缺氧: Budd-Chiari综合征、休克、充血性心力衰竭、心肌梗塞等
自身免疫性肝炎
其他:肝移植、部分肝切除、肝脏肿瘤
先天性胆道闭锁、创伤、中暑、妊娠急性脂肪肝、 Reye综合征等
5
不同地区病因的差异
导致重症肝炎的病因在不同地区之间存在着很大的差异,查明病因有助于去除病因和判断预后
欧美发达国家: 损害肝脏药物使用(醋氨酚),丙型肝炎和酒精性中毒是造成肝脏功能衰竭的最重要原因
亚洲地区: 主要病因为嗜肝病毒感染,尤其是乙型肝炎病毒(HBV)感染约占85%,其次为药物性和其他病毒感染
6
重症肝炎命名的历史变迁
过去30余年对重症肝炎命名不断进行修正,但各国间仍存有很大争议;对其分类也未达成共识,且时间界限上互不衔接,易造成混淆
1944年,Luckd提出致死性流行性肝炎(fatal epidemic hepatitis) ,2年后他与Mallory将其进一步分为暴发型(fulminant form)和亚急性型(subacute form),发现相对应肝组织改变,大块肝坏死( massive hepatic necrosis)和亚大块肝坏死(submissive hepatic necrosis)
7
重症肝炎命名的历史变迁
1970年Trey首先提出了暴发性肝衰竭(fulminant hepatic failure,FHF)的概念,其由严重肝病所致(原先无肝病),首发症状出现后8周内发生的肝性脑病。此诊断名称和定义至今仍被作为经典引用
1986年英国Gimson建议采用急性肝衰竭(acute hepatic failure,AHF)命名替代暴发性肝衰竭,并补充了起病后8 ~ 24周间发生的肝性脑病者,称之为迟(缓)发性肝衰竭(late onset hepatic failure,LOHF)
8
重症肝炎命名的历史变迁
同年法国Bernuau则将AHF范围扩大到无肝性脑病者,添加血浆凝血因子Ⅱ(凝血酶原)和凝血因子Ⅴ(前加速素)<正常值50%以下,并将急性肝衰竭定义为迅速进展的肝细胞功能损害。如黄疸出现2周内发生的HE称暴发性肝衰竭(fulminant liver failure, FLF),黄疸出现2~12周发生的肝性脑病则称亚暴发性肝衰竭(subfulminant liver failure, SFLF)
Sherlock将慢性酒精性肝病基础上发生肝衰竭者命名为慢性肝病急性发作(慢加急,acute-on chronic,AOC),以后则被延伸应用到各种慢性肝病基础上发生的急性肝衰竭
9
重症肝炎命名的历史变迁
1993年英国O‘Grady建议急性肝衰竭(acute liver failure, ALF)因从临床出现黄疸至发生肝性脑病时间界限来区分,分别以7d以内出现肝性脑病者称为超急性肝衰竭(hyperacute liver failure, HALF)、8d ~ 4周出现者列入暴发性肝衰竭(fulminant liver failure, ALF),4 ~12周出现者归属于亚急性肝衰竭(subacute liver failure, SALF)
法国学者持有不同看法:①认为肝性脑病并非肝衰竭诊断的唯一指标,除肝衰竭外的多种原因都可引起意识障碍;②急性肝衰竭既用于疾病诊断的总称,又用于分型,易引起混乱,值得进一步商榷
10