文档介绍：消化内科教学查房
病人基本资料
姓名:张萧性别:男年龄:59岁
职业:个体过敏史:无
籍贯:温州仙岩入院日期:6月25日
入院诊断:肝癌介入治疗术后  乙肝后肝硬化  肝功能失代偿
肝癌肝硬化
简要病史
患者于2012年3月因右上腹疼痛不适,在我院诊断为“肝癌”,于4月份在东方肝胆医院行第一次介入治疗,5月21日行第二次介入,治疗后出现腹胀,伴胸闷,恶心呕吐,呕出物为胃内容物,量不多,无咖啡色物质和胆汁样液,-,经治疗后好转出院,1周前无明显诱因下出现右上腹持续性疼痛,能忍受,无腰背放射性痛,伴咳嗽,阵发性,不剧。无恶心呕吐,无头晕头痛,无心慌心悸,无胸闷气促,无咳痰,无反酸嗳气,无呕血,无畏寒发热,无腹泻,无血便。遂来我院就诊,为求进一步诊治,门诊拟“肝癌介入治疗术后”收住院。患者近一月,精神软,胃纳呆,睡眠差。小便量少,色黄,质清,体重无明显改变。
肝癌肝硬化
入院时查体
神志清,精神软,皮肤巩膜黄染,舌质淡红,苔薄白,脉数,测T ℃ ,P 96次/分 ,R 20次/分 ,BP 115/91mmHg  ,全身浅表淋巴结未及肿大,呼吸平稳,口唇无发绀,两肺听诊呼吸音清,未及啰音,心率96次/分,律齐,腹部膨隆,肝脾触诊不满意,肝区轻度叩痛,移浊(+-),未见肝掌和蜘蛛痣,腹壁静脉无曲张,双下肢无浮肿。腹围cm,体重kg。跌倒评分0分,Braden评分21分。诉腹胀腹痛,长海痛尺评分2分,无恶心呕吐。
肝癌肝硬化
时间
检查项目
6-26
7-3
7-13
7-21
参考范围
白细胞
↓*10^9/L
*10^9/L
*10^9/L
*10^9/L
~*10^9/L
红细胞计数
↓*10^12/L
↓*10^12/L
↓*10^12/L
↓*10^12/L
~*10^9/L
血红蛋白
113↓g/L
116↓g/L
105↓g/L
97↓g/L
131~172 g/L
血小板计数
119*10^9/L
94↓*10^9/L
79↓*10^9/L
138*10^9/L
100~300*10^9/L
辅助检查:血常规
肝功能
时间
检查项目
6-26
7-3
7-13
谷丙转氨酶
67↑U/L
65↑U/L
50U/L
谷草转氨酶
236↑U/L
301↑U/L
232↑U/L
γ-谷氨酰酶
298↑U/L
365↑U/L
244↑U/L
总胆红素
↑umol/L
↑umol/L
↑umol/L
直接胆红素
↑umol/L
↑umol/L
↑umol/L
白蛋白
↓g/L
↓g/L
↓g/L
钠
↓mmol/L
↓mmol/L
辅助检查
7-11 腹部B超示:肝硬化、胆囊壁水肿、脾脏肿大、腹腔大量积液
肝癌肝硬化
治疗经过
医嘱予Ⅱ级护理,普食,记24小时尿量,药物利尿营养降酶,曲马多口服止痛,人血白蛋白提高胶体渗透压等治疗。7-12 诉腹胀明显,予腹腔穿刺术,抽出700ml血性液。7-19予腹腔ARROW引流出600ml血性液,腹围减小6cm。7-23再次以腹腔穿刺引出1000ml血性液。
肝癌肝硬化
查体
患者神志清,精神软,呼吸平稳,测T℃,P次/分,R次/分,BpmmHg,腹围cm。舌质淡红,苔薄白,脉弦。皮肤巩膜黄染,两肺未闻及干湿性啰音。心率次/分,律齐。腹部膨隆,下腹部可见皮肤瘀斑,肝脾触诊不满意,肝区轻度叩痛,移浊(+),未见肝掌和蜘蛛痣,腹壁静脉无曲张,阴囊水肿,双下肢无浮肿。诉腹胀腹痛,长海痛尺评分2分。跌倒评分3分,Braden评分21分。
肝癌肝硬化
十一种健康型态
1、健康认知——健康管理型态
患者,男性,59岁,小学文化,既往乙肝病史30余年,肝硬化病史2月,2012年四月在上海东方肝胆医院行介入治疗,此次是因腹胀腹痛一周住院治疗,对于所有的医疗行为几基本能配合,住院期间均能在护士的协助下服药,对自己的病情和治疗部分了解。其父因肝癌病逝。
2、营养——代谢型态
患者因腹胀每次进食量少,食物要求低盐清淡,胃纳呆,每餐进食半碗稀饭或面条,约100g,每日5-6餐。体重,无假牙。
3、排泄形态
住院期间每日排便2-3次,常为黄色软便,每次量少,约20g 。平素小便少,尿色深黄,质清,医嘱均予已对症治疗。现每日小便800-1000ml。
4、活动——运动型态
患者以卧床休息为主,偶尔下床活动。
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