文档介绍：:..电子病历质量评价标准项目书写基本要求分值项目缺陷内容扣分标准各项目填写完整、正确、〃无〃(急)诊诊断填写有缺陷 ®院记录二十五分入院记录入院记录(或再次入院记录)由主管医师在24小时内完成。入院记录未在患者入院后24小时内完成;(以1分电子病历时限统计报表) 未按模板规定书写再次或多次入院记录单项否决一般项一般项目填写齐全、准确。填写不规范或有缺陷目-,不超过20字,能导出第一诊主诉超过20字,未导出第一诊断 2分断。、持续时间,原则上不用诊断名称代替。主诉不规范或用诊断代替,而在现病史中发现、相符。。、体征的部位、时间、性质'程度描述;伴随症状与体征描述。。,入院前诊治经过及效果,对患者提供的药名、诊断和手术名称需加("")以示区别。6.—般情况(饮食、睡眠、二便、体重等)。、心脑血管、肺、肾、内分泌系统等重要的疾病史。、外伤史,重要传染病史,输血史。现病史发病诱因描述不准确或未写有无诱因1分部位、时间、性质、程度及伴随症状描述还不清楚1分/项缺有鉴别诊断意义的阴性症状与体征1分顾疾病演变情况或入院刖诊治经过,未描述或描述有缺陷1分/项一般情况未描述或描述不全1分现病史明显的复制粘贴未作修改,出现严重缺陷5分缺重要脏器疾病史,默认的既往史模板未做修改,阳性病史未体现1分/项缺药物过敏及食物过敏史、或描述有缺陷、、不符合。 ,生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好,职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史、有无冶游史。;婚姻、月经、生育史。默认的家族史模板未修改,阳性病史无体现、婚育、月经、默认的家族史模板未修改,阳性病史无体现。 1分的病史及类似本病病史。、,填写完整、正确,心界及某些阳性体征(如肝大等)必要时用图表7T。,且与鉴别诊断有关的体检项目充分。、正确(限有专科要求的病历)记录与本次疾病相关的主要检查及结果,应分类按检查时间顺序记录结果,,