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工伤职工后续治疗费用申请表.xls

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工伤职工后续治疗费用申请表.xls

上传人:乘风破浪 2019/1/26 文件大小:35 KB

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工伤职工后续治疗费用申请表.xls

文档介绍

文档介绍:工伤职工后续治疗费用申请表单位名称:社会保险登记证:职工姓名性别社保编号身份证号码联系电话申请项目□后续治疗费用报销□直接结算登记(仅针对伤残1~4级人员)工伤发生时间伤残等级护理等级当年受伤和本次治疗情况简述工伤职工意见工伤医疗费、伙食补助费等经核定后将汇入用人单位的银行帐号,职工一方对此有异议的,请在本栏中书面注明。签字:年月日用人单位意见待遇经核定后,将直接汇入用人单位在社保中心登记的银行帐号中。若尚未登记或遇其他情形确需变更的,请另行提交书面材料申请。经办人签字(公章):年月日