工伤职工后续医疗期申请表(第 次).xlsx

文档介绍：工伤职工后续医疗期申请表(第次)
(含旧伤复发申请)
编号:
单位名称申请
主体
姓名性别年龄岁户籍地
身份证号社会保险号
工伤发生时间年月日工伤
部位
伤残鉴定时间年月日鉴定
编号
首次医疗终结时间年月日伤残
等级
申请医疗期原因
此次门诊时间年月日至年月日
此次住院时间年月日至年月日
治疗医院申请人签名
单位意见
公章
年月日
劳鉴
鉴定
机结
构论
公章
年月日
后续医疗期送审材料一览
注:后续医疗期属先治疗后申请
1. 《工伤职工后续医疗期申请表》原件一份;
2. 《工伤认定决定书》复印件;
3. 《工伤劳动能力鉴定结论书》复印件;
4. 工伤职工身份证复印件;
5. 本次申请治疗的病历资料、出院小结、手术记录及各类影像检查报告;复印件各一份
6. 本次申请,请将前几次的鉴定结论书一并提供复印件
7. 申请时以上资料按第1-6项顺序排序;
其中第5项需要按时间顺序排序;
以上复印件请用A4纸复印。