文档介绍：医院迎评资料准备及联络员的 重要作用
评审办
李晓双
2013年5月
兖矿集团有限公司总医院
YANCON GROUP CO.,
一、迎评准备概况
二、资料准备
三、联络员工作的重要性
一、迎评准备概况
支撑材料的准备(电子文档:建立文件夹,封面、目录、内容、影像资料、图片,+纸张版,打印分类整理)
制度、落实(记录)
岗位职责
流程(日常工作)
应知应会内容的掌握(培训、考核)
部门迎评准备
1、确定本督导组、本部门所涉及的标准条款;有交叉的按刘院长指示协调、配合;
2、根据医院实施方案,制订迎评计划;汇总至评审办;
3、负责组织开展迎检期间的业务培训;
4、组织开展相关的考试、考核;
5、准备本部门迎检支撑材料;
6、督导、收集、整理、归档所负责范围内科室的支撑材料,并上报医院评审办;
7、负责汇总督导结果,上报评审办备案。
8、组织实施相关演练。
科室迎评准备
1、成立科室迎评工作小组;
2、每周召开一次科内专题工作会议,学习研读标准条款;责任落实到人。
3、制订科室迎评工作计划,认真组织实施;
4、配合参加相关演练;
5、规范开展日常工作,做好各种文字记录;
6、严格执行各项核心制度;
7、配合主管部门的各种督导检查,认真自检和整改;
8、对应知应会的内容,利用早会和周会时间进行提问,并做好记录;
9、完善迎评支撑材料;
二、资料准备
1、临床科室
2、医技科室
3、职能部门
4、资料归档
5、如何准备
6、小结
1、临床科室
临床科室资料盒(1)
资料盒1:依法执业
医疗卫生法律法规(汇编)
医院管理制度汇编
人力资源管理:医务人员档案资料(要与院内人事部门一致) {医护人员毕业证书、执业证书复印件文件夹
科室月排表存档:科室2011年至今的排班表{无执业医生资格不能单独排班}
资料盒2:医疗质量持续改进管理
核心制度
专项管理制度{医疗安全、输血、病案书写、抗菌药物管理等
科室医疗质量标准{包括专科工作质量标准及评价指标、专科疾病医疗质量标准及评价指标}
医疗质量检查结果及反馈资料{医疗设备、院感办、处方、病历、抗菌药物}
科室质控记录本{含自查资料、整改资料及医疗质量持续改进资料}
(1)医疗管理规章制度{医务部统一发给各科}
(2)医务部下发的“病历书写规范、卫生部关于加强抗菌药物管理文件”、“抗菌药物临床合理应用”手册
(3)质控记录本: 含病历质量评分标准、抗菌药物检查、处方检查等考核标准
(4)2011年至今每月质量检查反馈给科室的检查结果
(5)科室质控本
(6)2011年至今质控信息
资料盒(2)
资料盒3:诊疗常规、操作规范、岗位职责、工作制度
医院医疗诊疗常规{医务部准备}
科室前五位病种诊疗常规、操作规范及药敏试验规范
科室手术分级管理制度{要明确科室医师具体的手术权限}
科室各级人员岗位职责、工作制度{医务部}
资料盒4:医疗安全管理
医疗事故处理条例及有关法律、法规文件汇编{医务部或下载}
医院及科室医疗安全应急预案与处理流程{安全办、医务部、护理部、保卫科预案}
差错事故及医疗纠纷防范登记本{本子扉页(第一页)要有医疗纠纷防范的措施、后面记录科室2011年以来发生的或者有可能发生的隐患,科室是怎样进行防范的内容}
职业安全制度及记录
资料盒5:医院感染管理
医院感染管理规范
院感办关于医院感染管理资料
科室医务人员职业暴露记录本{按院感办要求准备}
资料盒(3)
资料盒6:科室医疗技术准入管理
科室一类技术目录;
医院新技术、新项目管理资料
科室临床新技术新项目申报资料{风险预案、工作总结等相关资料}
科室开展新技术、新项目工作记录本
(1)科室一类技术目录即科室开展的常规疾病诊治{不需经省卫生厅、卫生部批准的技术项目}
(2)新技术、新项目临床应用管理办法{将临床管理规章制度中的此项内容复印}
(3)科室临床新技术新项目申报资料{科室申报有新工作的要此内容,未申报的则无此项内容};【无论有无新工作申报均要建立此记录本。无新工作的可以无记录内容】
(4)各专业技术项目资料
资料盒7:各种病例讨论记录
危重病人抢救记录本
疑难病例讨论记录本
术前讨论记录本{手术科室}
会诊记录本
死亡病例讨论记录本{必须有2011年至今内容}