文档介绍：护理文书书写中存在的
法律责任问题
医疗文件反映了病人及治疗的全过程,是临床医疗原始文字记录,是法律证明文件,发生医疗纠纷,在调查过程中要依靠其中的记载,以判断是非。护理文书反映了护士在观察,诊疗护理病人过程中的执业行为,以及扩理工作质量具体化的记录是衡量护士工作责任心、技术水平和工作好坏的依据。在评价病人在住院期间有医疗争议时,护理文书有重要的举证作用。在《医疗事故处理
条例》中规定,病人有权复印或者复制医嘱单,护理记录等相关资料。因此,护理文书书写质量和法律责任越发显得重要。
资料与方法
1、一般资料:选取2004年6月在内、外、儿科等11个病区的护理文书110份,其中内科50份,外科35份,儿科25份
2、方法:以体温单、长期和临时医嘱单,
长期医嘱执行单,一般护理记录单,危重病人护理记录单为检查重点。根据《护理书写规范》有关规定作为检查的标准。
结果
护理文件书写格式正确、无涂改、字迹清楚,95份;格式欠正确7份,字迹有涂改8份,字迹欠清楚5份,其中病情评估欠真实18份,各项客观数据记录不准确
5份,不及时6份,护理措施记录欠工整12份,缺乏护理效果动态评价28份。
潜在的法律责任问题
1、字迹欠清楚,有涂改。在医疗事件有争议时,存在着举证不力的缺陷,与之相关的法律解释是护士工作责任心不强,院方文书缺乏真实性等。
2、病情评估欠真实
由于医护人员沟通少,医生和护士的
记录出现明显差异,护理记录中以病情描述与医生的病程记录的不一致;抢救措施、用药、死亡时间也会有不一致。这是潜在发生医疗事故争议时举证不力的关键法律责任问题。
3、客观数据漏记
如长期医嘱执行单签名,有漏签,少签,多签,护理记录中也有客观数据记录错误的。,危重病人
有时未按要求漏记录生命体征。这些都明显存在着法律责任的相关性。
4、医嘱开出的时间与护士执行医嘱时间不符。
医嘱是护士对病人实施治疗的法律依据,有时医生疏忽将医嘱时间开错,护士忽视了校对医嘱开出的具体时间,或是医生开好医嘱后,但未及时给予护士执行,护士执行时间与医嘱时间相隔过长。这就潜伏了一个延误抢救和治疗不及时的
法律责任。
5、护理记录“五性”缺陷
护理记录“五性”,即护理记录的客观性、真实性、准确性、及时性和完整性。护理文书记载了对病人治疗、护理及抢救的全部过程,是重要的法律依据。而有的护士记录重点的护理内容没有在护理记录中反映,或记录针对性不强,内容不连贯未能动态反映病人的病情,治疗
和护理效果,在抢救危重病人时因繁忙或疏忽而未能及时记录,就有延误患者抢救和治疗的嫌疑,总之护理记录“五性”中任何一项记录不全,如遇医疗纠纷时是必纠的法律责任。
对策
1、提高法律意识,履行法律义务。护理文书实际上是最重要的法律性文件,是在处理医疗纠纷、医疗保障等事项中不
可缺少的重要原始依据,具有民法、刑法等法律证据意义。由于护理文书的多种法学意义确立了其严肃性、真实性和科学性,故在一定程度上护理文书的书写规范是履行法律义务而不是简单的完成任务。
2、重视护理书写的法律认知,提高护理书写的自我保护意识。护理文书存在潜在法律责任问题都是由于护士书与不规范造成的。因护理记录的缺陷,将使