文档介绍：护理记录单书写存在的问题分析与对策
(江苏省镇江市中西医结合肾脏病研究所,江苏镇江)
[摘要] 目的:分析护理记录单书写存在的问题,提高护理记录单书写质量。方法:由护理部对660份出院病历中的护理记录单进行质量评价。结果:护理记录单书写存在的问题依次为栏目漏填、空缺(15%)、护理记录不及时(%)、护理记录缺乏连续性(20%)、医护记录不相符(30%)、护理记录重治疗轻护理措施(30%)、量化内容不具体(20%)。结论:转变护理观念,重视护理人员的法律法规知识、专业知识学录单分层管理,提高护理记录单的书写质量。
[关键词] 护理记录单;存在的问题;分析与对策
新的《医疗事故处理条例》明确规定,护理文件是住院病历的重要组成部分,并以客观资料作为法律文件,为护患双方提供法律保护及举证依据[1]。为了提高护理记录单的书写质量,避免由于护理记录不完善引发的医疗纠纷,我院护理部以江苏省《病历书写规范》第四版为标准,对本院660份出院病历的护理记录单进行质控检查,发现有书写缺陷病历为260份,分析存在问题与缺陷,并采取相应的对策。现就存在问题分析报告如下。
1 资料与方法
一般资料:自2009年3月~2010年2月对本院660份出院病历的护理记录单进行质量检查。
调查方法:对本院660份出院病历以《江苏省病历书写规范》第四版为标准进质量检查,分析总结护理记录单书写存在的问题。
统计学方法:数据采用百分比表示。
2 结果
660份出院病历的护理记录单存在书写缺陷有260份。书写存在的问题分别为栏目漏填、空缺(15%)、护理记录不及时(%)、护理记录缺乏连续性(20%)、医护记录不相符(30%)、记录重治疗轻护理措施(30%)、量化内容不具体(20%)。
表1 护理记录单书写存在的问题(n=260)
3 讨论
护理记录单书写中存在问题分析:本调查结果显示,660份出院病历的护理记录单存在书写缺陷有260份。分析原因:①为法律观念淡薄,无自我保护意识。护士认为一些日常工作不是什么重要内容,没有必要写,没有时间进行详细记录,能简写就简写,忽略护理文件书写的重要性、严肃性。②在工作量大,人员少或近下班时,护士忙于安置新患者,进行治疗,护理宣教,匆忙记录,导致有些栏目漏填成空缺。
③护理记录不及时主要原因为护士重在执行治疗措施,轻视护理记录,常在质控发现后纠正补写。主要表现在饮食类别、食欲状况有改变;患者有不适,采取临时治疗后;患者有不适问题采取的护理措施而不是治疗性措施等均未及时在护理记录单上体现。④护理记录不连续,表现在手术后伤口疼痛,重度水肿,发热等护理问题,落实治疗、护理措施后效果评价不连续,未体现动态护理。⑤医护记录不相符,尤其陪护家属多,医生护士同一问题答案来源不是同一个家属,加上护理评估不认真,病情观察不细致。⑥量化内容不具体,表现为腹泻数次,未写明几次;腹胀尿少,未具体到毫升数。
对策
加强法律、法规的学习:护理部组织护理人员反复学习《医疗纠纷与防范》、《医疗事故处理条例》及与护理安全管理有关文件,提高护理人员对护理记录的重视程度,使护理人员认识到不认真记录或漏记,均可引起医疗纠纷。通过学录的举证作用和维护护患双方合法权益的意义[2],树立医疗纠纷重在防范意识。使全体护理人员从观念上转变,思想上重视,行动上落实。
加强业务学:组织全体护理人员学习江苏省《病历书写规范》,“做你所写的”“写你所做的”就是护理记录与护理操作的统一原则,加强在职护士专业知识的培训和教育,使护士不但有良
好的医德、丰富的专业知识、精湛的专业技能,而且有良好的沟通能力、观察能力及综合分析问题、解决问题的能力,有效地提高护理记录的书写质量。
加强医护沟通,保持医护记录的统一:尤其是抢救过程中病情变化以及用药时间有出入,最好一起共同回顾在规定的时间内据实完成记录。
加强护理记录单分层管理:病区护士按年资长短,职称高低合理分成两大组,由高年资护士任组长,每个护士均有相对固定的护理床位。入院首次护理记录由低年资护士记录,临时性及动态护理记录由当班、值班护士负责;阶段性护理记录由管床护士负责记录,负责检查当天书写质量;要求高年资护士和组长持别注重首次记录、病情变化的记录,发现问题及时纠正。严格禁止护理人员不查看患者、不巡视患者而编写护理记录的行为,及时纠正护理记录不及时、护理记录不连续的现象。病区护理文件质控组每周质控一次,护理部每月质控一次,并将护理部、科室二个层面质控情况反