文档介绍：异基因造血干细胞移植治疗老年AML和MDS
de Lima M, Giralt S
周海峡何广胜译孙爱宁吴德沛校
异基因造血干细胞移植(Allo-HSCT)为老年AML和MDS提供了治愈的可能性。然而由于治疗相关死亡率(TRM),Allo-HSCT仍被限用于年轻患者。随着支持治疗和减低强度预处理方案的发展,更多老年患者接受了Allo-HSCT。老年患者实施Allo-HSCT主要阻碍因素依然是:缺乏能迅速获得的供体,移植物抗宿主病(GVHD),免疫重建延迟和血液病的难治和复发。本文对老年AML和MDS的Allo-HSCT现状作一评价。
老龄化对于AML和MDS发生率和生物学特性的影响
老龄化的鼠模型在造血干细胞水平的变化,解释了髓系白血病的发生随年龄的增长而增加可能原因:造血干细胞自我更新增加,定向淋系祖细胞产生潜能削弱,淋系基因表达下调而髓系基因表达上调,且高水平表达与白血病转化相关的基因。
美国的疾病“监测、流行状况及终点结果”网(Surveillance, Epidemiology and End Results, SEER)总结了1998年~2002年数据,表明AML主要为70~80岁的患者,中位诊断年龄为68岁,而“亚白血病和冒烟型白血病”的中位年龄为77岁。AML在小于65岁人群中,,。
老年AML常伴有染色体异常和/或MDR1表达,老年MDS则有明显向AML演化趋势,预后更差。SEER数据显示AML患者年龄和治疗成功率负相关。1992~1998年,%%。ECOG的数据表明:1973~1997年间进行的多项临床试验对于55岁及以上患者的生存率并无改善,中位存活时间为3~8个月,5年存活率为6%~12%。老年患者的完全缓解率和缓解持续时间很低,小于60岁患者的诱导相关死亡率为10%,而大于60岁者则增至20%~35%。对于年轻患者有效的标准治疗方案在老年AML和MDS患者中多难以实施。
非清髓性和减低强度的预处理
Allo-HSCT后供体源细胞介导了移植物抗白血病效应(GVL),从而治愈白血病。预处理方案通过宿主免疫抑制和骨髓抑制保证了供体移植物植入。传统的清髓性移植能导致完全供者嵌合和强烈骨髓抑制,但毒性高,老年患者多不能耐受。减低强度或“小”移植的预处理强度减弱同时保持受体免疫抑制,毒性减弱又能介导嵌合,从而允许老年或虚弱的患者接受治疗。
GVL效应表现在:GVHD发生率高,复发率则低;同基因移植和去除T细胞异基因移植的复发率高;供体淋巴细胞输注(DLI)能诱导异基因移植后复发患者再缓解。减低强度的预处理体系能够起到充分的免疫抑制,阻止移植物被排斥同时又能发挥移植物抗肿瘤效应。GVL敏感的疾病包括CML,低危淋巴瘤,套细胞淋巴瘤,CLL。而AML,MDS,中危淋巴瘤,MM,HD被认为是中度敏感的。ALL和高危组的淋巴瘤相对不敏感。疾病的诊断和分期高度影响非清髓性或减低强度移植成功的可能性。对于快速进展的肿瘤,由于预处理强度降低,且移植物发挥的有效免疫效应时间相对滞后,患者则不能从中受益。移植后免疫干预主要表现在最大限度的发挥GVL效应,如免疫抑制剂的早期撤退或DLI。
真正非清髓性预处理有:氟达拉滨+