文档介绍：肺栓塞的心电图表现及其诊断

中国医学科学院中国协和医科大学
阜外心血管病医院

程显声
前言
肺动脉栓塞症(肺栓塞)是国内外重要的医疗保健问题之一,发病率高,误、漏诊率高(70 %~80%以上),预后险恶。但多数可以治愈。在有效溶栓治疗或抗凝治疗时间窗内尽早做出诊断,给予相应的治疗,患者的预后就会乐观。
肺栓塞患者约90%是基于临床情况怀疑和诊断的,其中心电图是必查的重要项目。早在1935年McGinn 和 White首先报道了肺栓塞的心电图所见。肺栓塞心电图改变是一柄“双刃剑”,用得恰当对肺栓塞的诊断颇有帮助,用得不当常是误诊为其他疾病,特别是冠心病的“陷阱”。
一、肺栓塞心电图改变的病理生理学基础
肺栓塞的病理生理学改变主要取决于堵塞的肺动脉大小,受累的截断面积、栓塞速度、原心肺功能、体液反应和血管内皮纤溶功能状态等。由于病理生理学改变不同,临床表现各异,相应的心电图所见也多种多样。
可分为急性肺栓塞或慢性肺栓塞,典型或不典型心电图改变。急性肺栓塞心电图改变的基础是急性右心扩张和右心功能不全,心肌缺血。慢性肺栓塞心电图改变是基于右心室肥厚。亚急性肺栓塞患者可能兼有右心室扩张和肥厚。典型心电图改变多由大块肺栓塞引起,不典型者或由非大块肺栓塞引起,或同时存在其他心血管疾病,或受药物治疗的影响等。
二、肺栓塞心电图所见
(一)急性肺栓塞

(1)窦性心动过速:心率100~125次/分, >90次/分对诊断可能就有意义。心率加快与心排血量生理需要增加有关。
(2)房性心律失常:心房扑动、心房颤动(9%)、房性心动过速及房性期前收缩), 可并存肺栓塞的其他图形改变,如S1Q3T3型、右束支传导阻滞等。
:完全性或不完全性,发生率各家报道不一,6%~67%,平均为25%。出现在V3R、V4R或V5R导联上,其意义与V1导联相似。可合并ST段抬高,TV1-2直立,类似前壁或后壁心肌梗死图型。右束支传导阻滞常是一过性的,也可持续3个月到3年。是非特异性的,非诊断性的。新发生的右束支传导阻滞是肺动脉主干完全堵塞的标志。
10:20 .
:35 .
:50 .
:急性肺栓塞QRS电轴可以呈现右偏、左偏或不可测电轴变化。多为右偏,但左偏也不少见,可能与共存的其他心肺疾病有关。
:当PII>,即所谓“肺型P波”,可见于肺栓塞(2%~30%),其发生可能源于右心房肥厚或右心房扩大。
溶栓前
溶栓后