文档介绍：护理病历书写规范总则
新规范指导思想
摒弃“无用功”
表格式护理文书
医护记录互补、统一
留有一定余地
专科护理记录单
护士全面减负
把时间还给护士,把护士还给病人
内容结构
1、基本要求
2、体温单填画要求
3、医嘱单记录要求
4、病危(病重)患者护理记录要求
5、手术清点记录要求
一、基本要求
根据卫生部《病历书写基本规范(2010)》及《卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》(卫办医政发[2010]125号)文件要求《和田人民地区医院护理文书书写要求》(第一版)制定本规范。
、书写的护理文书包括:体温单、医嘱单、病危(病重)患者护理记录单、手术清点记录单。
。
、日期用年-月-日,时间采用24小时制,具体到分钟。
、真实、准确、及时、规范。
、医学术语和通用的外文缩写,文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确。
,用双横线划在错字上,保留原记录清楚、可辨,并注明修改时间,修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级护理人员有审查修改下级护理人员书写记录的责任。修改时用并蓝黑墨水笔修改签名及时间。每页版面修改次数不超过两处,否则由原来笔迹者重抄。
、试用期护士、未取得护士资格证书或未经注册护士书写的护理记录,应由本医疗机构具有合法执业资格的护士审阅并签名及时间。
。
二、体温单填画要求
、一般项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。
,均应使用同色笔书写。
,均使用阿拉伯数字表述,不书写计量单位。
、绘画过程中出现错误时应重新书写。
:记录患者住院期间特殊治疗、血压、体重、出入量、大便次数、住院周数等。
二、填写说明
:科室、床号、姓名、性别、年龄、住院病历号(或病案号)、入院日期,均使用正楷字体书写。
:日期、住院天数、手术后天数等
(1)日期:住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写年-月-日。每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写月-日, 其余只填写日期。
(2)住院天数:自入院当日开始计数,直至出院。
(3)手术后天数:患者手术当日有手术日记录,自手术次日开始计数,连续书写14天。若在14天内进行第2次手术,则将第1次手术天数作为分母,第2次手术天数作为分子填写, 第三次手术以此类推,每次手术填满14日止。 14日止第三次手术以此类推,每次手术填满14日止。本次住院期间多次手术者应有明确标识记录。
:包括体温、脉搏描记及呼吸记录区。
(1)体温
①40℃-42℃之间的记录:用蓝色水笔在40℃-42℃之间以正楷汉字纵向顶格填写患者入院(急诊手术入院)、转入、手术、分娩、出院、死亡等。除手术不写具体时间外,其余均按24小时制,精确到分钟,转入时间由转入科室填写,书写可超过40℃。急诊手术住院患者入院时间从患者进入手术室时间算起,其他患者入院时间从到达病房办理住院程序时间算起。
②体温符号:口温以蓝“●”表示,腋温以蓝“×”表示,肛温以蓝“○”表示。
③℃,按实际测量度数,用蓝色笔绘制于体温单35℃-42℃之间,相邻温度用蓝直线相连。新入院患者体温超过 40℃,仍画在相应位置。
④体温不升时,可将“不升”二字写在35℃线以下
⑤物理降温30分钟后、药物降温30分钟后至两小时内测量的体温以红圈“○”表示,画在降温前温度的同一纵格内,以红虚线(下降)或红直线(上升)与降温前温度相连,体温无变化时在降温前温度外画红“○”表示。
⑥一般住院患者每天测量体温、脉搏、呼吸1次,发热、手术、病危(病重)、感染性疾病等患者按医嘱或专科护理常规处理。住院病人体温在37、5°以下时,每日测量一次,如体温在37、5°以上(含37、5°),每日测量四次,如体温超过38、5°(含38、5°),每日测量六次。体温降至正常,三天后改为每日一次。新入院病人当日测四次体温后改为每日一次。如体温异常,应根据体温情况按上述要求测量。
⑦患者拒绝测体温、蓝色“△”表示,擅自离院时在体温单35℃横线下写外出,前后之间不连线。
(2)脉搏
①脉搏符号:以红点“●”表示,每小格为4次/分,相邻的脉搏以红直线相连。心率用红“○”表示
,两次心率之间也用红直线相连。
②脉搏与体温重叠时,先划体温符号,再用红色笔在体温符号外划“○”。与肛温重