文档介绍：2015中国急诊急性冠状动脉综合征临床实践指南(二)——诊断篇本篇就急性冠状动脉综合征(ACS)的急诊临床诊断思维、诊断流程及诊断标准,包括对不同严重程度的患者进行评估的标准及内容等问题做简要阐述。1ACS的急诊临床诊断思维急诊医师诊断ACS需养成全面临床诊断思维,首先根据患者的临床表现、心电图和心肌损伤标志物等常规检查,进行急诊ACS的临床诊断;其次,综合评估患者的基础状况和临床特点进行相关诊断,后者有助于判断急诊ACS的发生、发展及预后。在临床上有些急诊患者,尤其是老年、女性和糖尿病等患者,临床表现不典型,常常以呼吸困难、心悸、恶心、呕吐、头晕等来就诊,而教科书上典型的胸痛和心电图改变等表现并不明显,甚至某些患者的心电图、心肌损伤标志物等检查可无异常,故对于可疑ACS患者,尤其是老年、女性及糖尿病患者,应常规进行心电图和心肌损伤标志物检查,并动态监测。,呈压榨性、紧缩感、憋闷或烧灼感等,可向左上臂、下颌、颈、背、上腹部、肩部或左前臂尺侧放射,一般持续2~10分钟,休息或含服***甘油后3~5分钟可缓解。诱发因素包括:劳累、运动、饱餐、寒冷、情绪激动等。不稳定心绞痛(UA)胸痛的性质与诱因通常与稳定性心绞痛相同,但通常程度更重、持续时间更长,可达10分钟以上,且休息时也可发生。ST段抬高心肌梗死(STEMI)与非ST段抬高心肌梗死(NSTEMI)患者最常见的临床表现为剧烈的压榨性胸痛或压迫感,持续时间多在30分钟以上,多伴有恶心、呕吐、大汗和呼吸困难等症状,含服***甘油后不完全缓解。急诊医师还应注意非典型疼痛部位、无痛性心肌梗死和其他ACS不典型的表现者(如以心力衰竭、晕厥、上腹痛为首发症状),尤其是女性、老年和糖尿病患者。,国际国内指南[3-5]中都明确指出对疑似ACS胸痛的患者应在到达急诊后10分钟内完成心电图检查。%~80%的患者出现心电图的改变,除极少数患者可出现一过性Q波外,绝大多数表现为ST段的抬高或压低,以及T波的改变。①T波倒置:可表现为振幅下降、T波低平或倒置,倒置T波的形态多呈“冠状T波”;T波倒置反映急性心肌缺血,通常出现在2个导联以上,临床上仅有心电图T波倒置者一般预后较好。②ST段改变:常见而重要,可表现为抬高或压低;一过性ST段抬高提示冠状动脉痉挛,一过性ST段压低提示“心内膜下心肌缺血”,而新近出现的、显著而持续的抬高则可能发生了STEMI。-T波动态变化是NSTEMI最有诊断价值的心电图表现,包括ST段不同程度的压低和T波低平、倒置等,或者发作时倒置T波呈“伪正常化”,可以与UA心电图的改变完全相同,因此单纯依靠心电图的改变不能鉴别两者,但临床上当ST段压低的心电图导联≥3个,或压低幅度≥,发生心肌梗死的可能性增加3~4倍。:①在至少两个相邻导联J点后新出现ST段弓背向上抬高,V2~V3导联≥(男性)或≥(女性),其他相邻胸导或肢体导联≥[4];②新出现的完全左束支传导阻滞;③超急性期T波改变,均应考虑STEMI。