文档介绍：2015 中国急诊急性冠状动脉综合征临床实践指南 心肌损伤标志物心肌损伤标志物的增高水平与心肌梗死的范围与预后明确相关, 其中心肌肌钙蛋白(cTn) 是明确 NSTEMI 与 STEMI 诊断和危险分层[6] 的重要依据之一, 与传统心肌标志物(CK 、 CK- MB) 相比, 特异性和敏感性更高; 不同心肌损伤标志物有各自的诊断时间窗( 见表 1)。若有条件者, 应尽早积极使用 POCT 。·9· 中国急救医学 2016 年1 月第 36 卷第 1 期 Chin J Crit Care Med,Jan. 2016,Vol 36,No. 1表1 心肌损伤标志物时间窗时间肌红蛋白 cTnT cTnI CK- MB CK 开始升高时间(h) 1~22~42~464~ 6 峰值时间(h) 4~8 10~ 24 10~ 24 18~ 24 12~ 24 持续时间(d) ~ 10~ 217~ 143~42~4 诊断标准目前临床上 ACS 的诊断标准为① STEMI: 剧烈胸痛持续时间> 30 分钟, 心电图有 ST 段弓背向上抬高, 心肌损伤标志物 CK- MB 升高超过参考值上限2 倍以上,cTnT 或 cTnI 阳性;② NSTEMI: 持续的胸痛, 心电图无 ST 段的抬高, 表现为一过性或新发的 ST 段压低或 T 波低平、倒置,CK - MB 升高超过参考值上限 2 倍以上,cTnT 或 cTnI 阳性;③ UA: 胸痛, 心电图无 ST 段抬高, 表现为 ST 段压低或T波低平、倒置,CK - MB 可升高, 但不超过参考值上限的2倍,cTnT 和 cTnI 阴性。对于典型的 ACS, 尤其是 STEMI 的诊断, 不能因为等待心肌损伤标志物结果而影响及时诊断, 甚至延误治疗。若依靠症状、心电图不能确定诊断, 此时的正确做法是:每 15 ~30 分钟重复心电图 1次, 一旦发现 ST-T 动态变化, 则立即做出 ACS 诊断。 3 危险评估 ACS 是常见的心血管急症, 病死率高, 对患者的危险评估应该贯穿于 ACS 诊治的全过程: 临床上进行早期危险评估与分层, 既可以评估患者的病情与预后, 又可以指导治疗方案的选取。 NSTE - ACS 的危险评估临床上应根据患者就诊时的症状、体征、心电图及生化标志物等指标进行早期危险分层[3] ( 见表 2)。近年来早期危险分层工具开始得到临床的认可, 其中最常用是 GRACE 评分系统( 见表 3), 可以预测 NSTE - ACS 院内与 6 个月病死率(见表 4); 该危险评分的内容主要包括年龄、心率、收缩压、血肌酐、心功能 Killip 分级、是否有已知心脏事件、心肌损伤标志物、 ST 段改变等 8项。对于 NSTE - ACS 患者, 推荐使用 GRACE 评分作为入院/ 出院的首选评分方法[9] ;若 GRACE 评分>140, 应尽快在 24 小时内行急诊冠状动脉造影检查; 对中危患者冠状动脉造影和血运重建可推迟, 但最好在入院 72 小时内进行。 TIMI 危险评分是临床上另一较常用的评分方法。 2000 年提出的针对 NSTE - ACS 的 TIMI 危险评分, 主要包括 7 项指标, 即年龄超过 65岁、≥3项冠心病危险因素( 家族史、