文档介绍：一、病历记录应用钢笔,黑色签字笔书写,力求通顺、完整、简练、准确,字迹清楚、整洁。医师应签全名。二、病历一律用中文书写,无正式译名的病名,以及药名等可以例外。诊断、手术应按照疾病和手术分类名称填写。三、门诊病历书写要求:(一)病员的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、电话号码、工作单位或住所应由门诊病历出售人员或就诊者填写完全。主诉、现病史、既往史、过敏史、各种阳性体征和必要的阴性体征、精神检查,诊断或影像诊断及治疗处理意见等均需记载于病历上,由医师签字。(二)间隔时间过久或与前次不同病种的复诊病员,一般都应与初诊病员同样写上检查所见和诊断。(三)每次就诊检查,均应填写具体日期。(四)请求他科会诊,应将请求会诊的目的及本科初步意见在病历上书写清楚。(五)被邀请的会诊医师应在请求会诊的病历上填写检查所见,诊断和处理意见并签字。(六)门诊病员需要住院检查和治疗时,由医师签写住院证,并在病历上写明住院的原因和初步诊断。(七)各种有较严重不良后果的药物,必须征得病人的知情同意,并签字。(八)医保、特种病历按相关特殊要求执行。四、住院病历书写要求:(一)新入院病员必须书写一份完整病历,内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所、主诉、现病史、既往史、家庭史、个人生活史、女病人月经史、生育史、体格检查、化验检查、特殊检查、小结、初步诊断、治疗处理意见等,由医师书写签字。(二)书写时力求详尽、整齐、准确,要求入院后24小时内完成,急诊应即刻检查书写。(三)病历由实习医师书写,须经上级医师审查签字,并做必要的补充修改,并由有资格证书的医生另写首次病程录。如无实习医师时则由住院医师书写病历。主治医师应审查、修正并签字。(四)再次入院者应书写再次入院病历。(五)病员入院后,必须于24小时内进行拟诊分析,提出诊疗措施,并记于病程记录内。(六)病程记录包括病情变化、检查所见、鉴别诊断、上级医师对病情的分析及诊疗意见、治疗过程和效果,凡施行特殊处理时要记明施行方法和时间。病程记录应按下列要求及时记载:新病人及一级护理病人每天记录一次;二级护理病人2-3天记录一次;长期住院及三级护理病人4-5天记录一次;重危病员、抢救病员和骤然恶化病员应随时记录。对于新入院的病人在入院后72小时内,经管医师应就病人的初步诊断、目前治疗、可能的病情变化、下一步措施和注意事项等与病人或病人家属谈话、记录和医患双方签字。病程记录由经治医师负责记载,主治医师应有计划地进行检查,提出同意或修改意见并签字。(七)科内或全院性会诊及疑难病症的讨论,应做详细记录。请他科医师会诊由会诊医师书写记录并签字。(八)凡移交病员均需由交班医师作出交班小结写入病程记录内。阶段小结由经治医师负责写入病程记录内。(九)凡决定转诊、转科或转院的病员,经治医师必须书写较为详细的转诊、转科、或转院记录,主治医师审查签字。转院记录最后由科主任审查签字。(十)各种检查报告单应按顺序粘贴。(十一)出院总结和死亡记录应在当日完成。出院总结内容包括病历摘要及各项检查要点、住院期间的病情转变及治疗过程、效果、出院时情况、出院后处理方针和随诊计划由经治医师书写,主治医师审查签字。死亡记录除病历摘要、治疗经过外,应记载抢救