乙类大型医用设备配置.doc

文档介绍：乙类大型医用设备配置申请表设备名称:医疗机构名称:所在县区:填报日期:黑龙江省卫生和计划生育委员会制填表说明1、凡申请装备乙类大型医用设备的医疗机构,均应如实填报本表,不得空栏。2、“日均门急诊人次”和“年手术人次”均为申请时的上一年度数据3、“主要性能和用途”应详细反映该设备可应用于哪些临床学科、具体效用。4、“资金来源”系指购置资金的来源渠道。如果资金来源为多方,请分别注明各种来源所占比例。5、“操作人员资质情况”系指在执业注册机构为申请医疗机构的工作人员情况,不含院外、外聘专家。6、本表一式三份,由医疗机构、县区级卫生计生行政部门、市卫计委各存一份。一、基本情况医疗机构全称法人代表姓名联系人医疗机构等级联系电话详细地址编制床位数卫生技术人员数日均门急诊人次年手术人次二、申请配置设备情况设备名称(包括英文)主要性能和用途(可另附页)主要辅助设备名称及数量资金来源三、操作人员资质情况姓名性别教育程度职称资格名称证书编号四、可行性研究(另附)五、医疗机构负责人签名单位公章年月日六、县、区卫计局意见负责人签名单位公章年月日七、市卫计委意见负责人签名单位公章年月日