乙类大型医用设备配置.doc

文档介绍：乙类大型医用设备配置
申请表
设备名称:
医疗机构名称:
所在市:
填报日期:
黑龙江省卫生和计划生育委员会制
填表说明
1、凡申请装备乙类大型医用设备的医疗机构,均应如实填报本表,不得空栏。
2、“日均门急诊人次”和“年手术人次”均为申请时的上一年度数据
3、“主要性能和用途”应详细反映该设备可应用于哪些临床学科、具体效用。
4、“资金来源”系指购置资金的来源渠道。如果资金来源为多方,请分别注明各种来源所占比例。
5、“操作人员资质情况”系指在执业注册机构为申请医疗机构的工作人员情况,不含院外、外聘专家。
6、本表一式三份,由医疗机构、市级卫生行政部门、省卫生厅各存一份。
一、基本情况
医疗机构全称
法人代表姓名
联系人
医疗机构等级
联系电话
详细地址
编制床位数
卫生技术人员数
日均门急诊人次
年手术人次
二、申请配置设备情况
设备名称
(包括英文)
主要性能和用途
(可另附页)
主要辅助设备
名称及数量
资金来源
三、操作人员资质情况
姓名
性别
教育程度
职称
资格名称
证书编号
四、可行性研究(另附)
五、医疗机构
负责人签名单位公章
年月日
六、市(地、县)卫生局意见
负责人签名单位公章
年月日
七、省卫生厅意见
负责人签名单位公章
年月日