文档介绍：关于印发
《云南昆钢医院病历书写质量监控考核办法(2013年版)》的
通知
院属各部门:
为了提高病历书写质量,保障医疗安全,我院2005年4月20日印发《病历质量监控考核暂行办法》(医字【2005】17号)。根据2007年4月17日印发《云南昆钢医院病历书写基本规范(暂行)》(医字【2007】5号),对《病历质量监控考核暂行办法》持续改进,更名为《云南昆钢医院病历书写质量监控考核暂行办法》(医字【2007】7号),促进了我院病历书写质量的提高。
根据卫生部2010年3月1日起施行《病历书写基本规范》(卫医政发〔2010〕11号),我院再次修订《云南昆钢医院病历书写基本规范》和《云南昆钢医院病历书写质量监控考核办法》,现将修改后《云南昆钢医院病历书写质量监控考核办法(2013年版)》印发给你们,请你们认真遵照执行,并将在执行中遇到的情况,及时反馈医务科,以便持续改进。
附件:云南昆钢医院病历书写质量监控考核办法(2013年版)
云南昆钢医院
2013年1月4日
云南昆钢医院病历书写质量监控考核办法(2013年版)
第一篇:考核条款
第一章病历基本要求质量监控考核条款
(18条,均为单项否决条款)
第一条病历书应当须客观、真实、准确、及时、完整、规范。每一页病历记录纸都必须在天头上标注姓名、住院号,在地脚按顺序标注页码(★)。
第二条病历书写使用蓝黑墨水、碳素墨水,需复写的病历资料用蓝或黑色油水的圆珠笔。
第三条计算机打印病历必须符合病历保存与复印的要求。在要求完成病历的时限内及时打印,并有相应医务人员手写签名。打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改,已完成录入打印并签名的病历不得修改。
第四条打印病历统一用小四号宋体字、A4纸打印,按病历书写规范的格式排版。打印字迹为黑色,手写签名应清楚易认。
第五条病历使用中文书写,通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等才可以使用外文。
第六条病历书写必须使用医学术语,文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确。
第七条医师在病历书写过程中出现错字时,用病历书写笔在错字上划双横线,保留原记录清楚、可辨,在空白处书写修改后的内容,并紧随其后用括号注明修改时间,修改人签名。上级医师以相同方法用红墨水笔修改,不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
上级医务人员有审查修改下级医务人员书写病历的责任和权力,修改方式同上,但必须用红墨水笔在规定的时限内修改。
第八条实习医务人员、试用期医务人员书写的病历,应当经过本院医务人员在病人入院24小时内审阅、修改并签名。
第九条病历记录一律使用阿拉伯数字书写日期和时间,时间采用24小时制记录。
第十条对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动,必须由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时,由其法定代理人签字;患者因病无法签字时,由其书面授权人员签字。必须有填写完整的《患者授权委托书》。
第十一条因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的,应当有《对患者实施保护性医疗家属申请书》,并将《对患者实施保护性医疗家属申请书》置于病历夹首页,让全科医务人员、医务科、病案室都知道此申请书内容,并对患者保密。
第十二条患者无近亲属或者患者近亲属无法签署同意书的,由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。
第十三条为抢救患者,在法定代理人或被授权人无法及时签署意见的情况下,可由医院负责人或者授权人批准实施相应诊疗救治措施,病历内必须收集填写完整的《患者紧急情况领导批准实施救治书》。
第十四条病人入院24小时内必须有患者或授权人签字确认的《患者基本信息》。
第十五条因受伤住院的患者,入院3个工作日内必须有患方填写完整的《患者受伤经过说明》并签名认可。
第十六条辅助检查资料收集及时完整、归类整齐、项目标识清楚。
第十七条病历填写无空格、病历资料内病人信息必须始终保持一致。
第二章入院记录书写质量监控考核条款
(共7条单项否决条款)
第十八条入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成;24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成,24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。
第十九条入院记录要求及内容。
(一)患者一般信息(姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者)完整并与整份病历记录信息相一致。
(二)主诉是指促使患者就诊的主要症状(或体征)及持续时间。主诉罗列症状不能超过2个,字数不超过25个汉字,能导致第一诊断,主诉使用医学术语,不用诊断名称代替主诉。
(三)现病史指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况,按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗