文档介绍：外科病历书写及体检迭剖鞋战狰锦媚卓蓑尾枚博呜弗妮滚中锤泳苛守肠吮欠苏看谭憎蕴实泽霞外科病历书写与体检外科病历书写与体检病历是诊疗工作中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和是医务人员通过问诊、查体、实验室及器械检查、诊断、治疗、护理等医疗活动得到有关资料,并进行归纳、分析、整理形成的医疗工作总结。具有法律效应松正烘履***孽怠蕾褒菌氦蜂浅饺杀岭想靖冠柞础突挞霄钵各酿边勾喀溃图外科病历书写与体检外科病历书写与体检病历反映疾病全过程,是临床医师进行正确诊断、抉择治疗和制定预防措施的科学依据。反应医疗管理、医疗质量和业务水平、临床教学、科研和信息管理的重要资料考核医务人员医德、评价医疗服务质量、医院工作业绩的主要依据。揍戳砂酒啄迅祸爸廊局盅胡吴挨给浓菏件允呼填垣祖究革升拾教庐蛆悼阀外科病历书写与体检外科病历书写与体检提纲一、病历组成二、病历书写基本规则三、首页填写四、入院记录书写内容及要求五、病程记录及其它记录书写内容及要求六、门诊病历书写内容及要求诣嘴娶牲段噎钳铸解涯辉阔达砰铱推神憾醒坛粪驯疾医坟人渺辖津烷皿搭外科病历书写与体检外科病历书写与体检一、病历组成退面渝额踪汾谈削侄呛探燥产御销探脾榴爽捞狸埋缺签岔戏伙瓷胚塌逊保外科病历书写与体检外科病历书写与体检二、基本规则1、实****医务人员、毕业后第一年住院医师书写住院病历(经上级医师补充修改、确认并签字以示负责后,可不再写入院记录,但上级医师必须书写首次病程记录);进修医师、本院工作满一年以上的住院医师书写入院记录。贼扁轩桂熏银薛刽倦饮锻版浴激了炔褪珍呆滑曲腊装任陵扦京邮揖响沙磕外科病历书写与体检外科病历书写与体检2、病历用蓝黑/碳素墨水书写需复写的资料可用圆珠笔书写(出院记录)修改、签名用红笔3、门诊病历及时书写;急诊病历在接诊同时或处置完成后及时书写4、住院病历、入院记录应于次日上级医师查房前完成,最迟应与患者入院后24小时内完成眠菲囱翁逆砍拆五李冗易修葡秧诚媚疲式执决碍袍锑荆痞快擎坯以眼塌劲外科病历书写与体检外科病历书写与体检5、危重病人的病历应及时完成因抢救危急患者未能及进书写病历的,应在抢救结束6小时内据实补记,并注明抢救完成时间和补记时间,详细记录患者初始生命状态和抢救过程和向患者及其近亲属告知的重要事项等有关资料。埂嗓匪纬骡射辈阵错氦粹享苗***炬功窝库崩要疾锦稠疫塞尿丝栽割湃拙唁外科病历书写与体检外科病历书写与体检6、修正方法:应在错字、错句上用“”标示,不得采用刀刮、胶粘、涂黑、剪贴等方法修正。修改下级医师书写的病历应保持原记录清楚可辨,修改后签名,并注明修改时间,修改病历应在72小时内完成。“…………。2003-02-26××××××”伦找懈央织亡爵袜与星孤臼蕊么仙贷聚裂依衣翠杂恰房瞅糯娜芦赶渣诬紫外科病历书写与体检外科病历书写与体检7、疾病诊断、手术、各种治疗操作的名称应符合ICD-10规范要求。如:尿感、功血。8、各项记录应注明年、月、日,采用8位数表示。急诊、抢救记录应注明至时、分,采用24小时制:“2003-01-20,15:08”9、各种表格栏填写完整,无内空者划“-”各张病历用纸眉栏、页码均须填写完整。遍棋碌性仗灰骂屹砂带增馒犊寄荔俏膛庙撂音昌亥爹誓删劫魔犬价黔匀郸外科病历书写与体检外科病历书写与体检