文档介绍：举例
主诉：上腹部持续性疼痛2小时。
现病史：中午喝白酒6两左右，饭后2小时突发上中腹部持续性疼痛，阵发性加剧，疼痛如刀割样，向腰背部放射。伴恶心、呕吐2次，为胃内容物，非喷射状。无心慌及冷汗。起病后到当地医院就诊，日
（住院医师用篮笔）
五、病程记录及其他记录书写要求
病程记录是指继住院病历或入院记录后，经治医师对患者病情诊疗过程所进行的连续性记录。
（一）、查房记录
（二）、交（接）班记录
（三）、转科、接收记录
（四）、病例讨论记录
（五）、手术记录
（六）、麻醉记录
（七）、出院（死亡）记录
（一）、查房记录
1、首次病程记录
2、住院医师查房记录
3、上级医师查房记录
1、首次病程记录书写内容及格式
（1）内容
患者一般情况。入院原因。病史摘要。初步诊断，诊断依据。鉴别诊断。诊疗计划。
（2）要求当日当班（8小时内）完成
（3）格式首次病程记录包含两种格式：
诊断明确患者首程格式
诊断不明确患者首程格式
诊断明确患者首程格式：
2019－01－20
患者， × × × ，性别，年龄，入院原因。摘要记述和分析疾病特征。初步诊断，诊断依据。诊疗计划。医师签名
诊断不明患者首程格式：
2019－01－20
患者，×××，性别，年龄，入院原因。摘要记述和分析疾病特征。拟诊依据及主要鉴别诊断。诊疗计划。医师签名
2、住院医师查房记录
（1）记录内容：
患者自觉症状的变化
新症状的出现及体征改变
并发症的发生
病情转归的预见、诊疗计划
实验室及器械检查结果及分析
重要医嘱的更改及事由
他科会诊意见及执行情况
患方的要求及意见
（2）记录时间
危重患者随时记，每天至少1次
病情稳定患者每3天记1次
病情稳定的慢性病或恢复期患者
最长5天记1次
手术后患者连续记录3天
（3）记录格式
2019－01－22
患者自觉症状。医师的查体情况。实验室、器械检查结果及分析判断。会诊意见及执行情况。重要医嘱的更改及事由。对病情、预后、主要治疗反应和预见。患者或其近亲属及有关人员的反应及请要求。向患者或者其近亲属、代理人等介绍病情的谈话要点（必要时可请其签字）。
2019-01-25 × × × × × ×
3、上级医师查房记录
（1）记录内容：
病史、体征的补充
诊断依据
鉴别诊断的分析
诊疗计划
国内外诊疗新进展
（2）记录时间
新病人、手术后病人
48小时内应有主治医师查房记录。
疑难、危重病人
需及时有科主任或副主任医师以上职称人员的查房记录。
普通病人
每周要有上级医师查房记录。
上级医师查房记录应于查房结束后及时完成，并请上级医师审阅签名
（3）记录格式
2019－01－21 ×××副主任医师查房记录
… …。上级医师对病情的分析。入院诊断及诊断依据，鉴别诊断，诊疗计划。国内外新进展。 × × × × × ×
举例
2019-01-22 × ×主治医师查房记录
… …。 × ×主治医师查房认为：患者以发热起病，具有发热、头痛、呕吐三大脑膜炎主要症状，颈抵抗、病理症阳性，说明中枢神经系统感染明确存在。结合脑电图提示的脑实质广泛轻度异常，和脑脊液检查提示的压力高、外观清、蛋白增高的结果，该患者考虑为：结核性脑膜炎。治疗上先给予异烟肼、吡嗪酰***、链霉素三联抗痨治疗；同时作好对症处理，针对患者头痛、癫痫发作可采取甘露醇脱水、大仑丁抗癫痫；因患者抗痨药物和甘露醇同时使用，应注意监测肝肾功能和电解质。