文档介绍：外科病历书写及体检
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病历
是诊疗工作中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和
是医务人员通过问诊、查体、实验室及器械检查、诊断、治疗、护理等医疗活动得到有关资料，并进行归纳、分析、整理形成的医疗工作总结。
具有法律效应
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病历
反映疾病全过程，是临床医师进行正确诊断、抉择治疗和制定预防措施的科学依据。
反应医疗管理、医疗质量和业务水平、临床教学、科研和信息管理的重要资料
考核医务人员医德、评价医疗服务质量、医院工作业绩的主要依据。
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提纲
一、病历组成
二、病历书写基本规则
三、首页填写
四、入院记录书写内容及要求
五、病程记录及其它记录书写内容及要求
六、门诊病历书写内容及要求
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一、病历组成

（长期、临时）

（生化、凝血· · · · ）

（住院病历）

（术前小结、手术同

意书、麻醉记录、手
术记录、术后记录等）

（心电图、超声· · · · ）

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二、基本规则
1、实****医务人员、毕业后第一年住院医师书
写住院病历（经上级医师补充修改、确认
并签字以示负责后，可不再写入院记录，
但上级医师必须书写首次病程记录）；进
修医师、本院工作满一年以上的住院医师
书写入院记录。
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2、病历用蓝黑/碳素墨水书写
需复写的资料可用圆珠笔书写（出院记录）
修改、签名用红笔
3、门诊病历及时书写；急诊病历在接诊同
时或处置完成后及时书写
4、住院病历、入院记录应于次日上级医师
查房前完成，最迟应与患者入院后24小
时内完成
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5、危重病人的病历应及时完成
因抢救危急患者未能及进书写病历的，应在抢救结束6小时内据实补记，并注明抢救完成时间和补记时间，详细记录患者初始生命状态和抢救过程和向患者及其近亲属告知的重要事项等有关资料。
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6、修正方法：
应在错字、错句上用“ ” 标示，不得采用刀刮、胶粘、涂黑、剪贴等方法修正。修改下级医师书写的病历应保持原记录清楚可辨，修改后签名，并注明修改时间，修改病历应在 72小时内完成。
“…………。2003-02-26 ××× ×××”
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7、疾病诊断、手术、各种治疗操作的名称应符合 ICD-10规范要求。如：尿感、功血。
8、各项记录应注明年、月、日，采用8位数表示。急诊、抢救记录应注明至时、分，采用24小时制：
“ 2003 －01－20，15：08 ”
9、各种表格栏填写完整，无内空者划“－”
各张病历用纸眉栏、页码均须填写完整。
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