文档介绍：炮附子、熟地黄、山茱萸、泽泻、肉桂、丹皮、山药、茯苓八味药组成《三十年临证经验集》——桂附八味丸方证散议发表时间:2009-07-26发表者:赵东奇(访问人次:812)   (一)桂附八味丸,首见于仲景《金匮要略》,但古今方名略有不同。本方于《金匮》书中凡两见:先见于“血痹虚劳病脉证并治第六”篇,名曰“八味肾气丸”。又见于“妇人杂病脉证并治第二十二”篇,删去“八味”二字,仅名“肾气丸”。因此方首出《金匮》,后世称之为“金匮肾气丸”,此名至今尚在沿用。现时之“金匮肾气丸”与仲景原方不尽一致,已略有变动,故有改称“桂附八味丸”者。松原市中医院推拿按摩科赵东奇   《金匮要略》之肾气丸药用:“干地黄八两,山茱萸、薯蓣各四两,泽泻、茯苓、牡丹皮各三两,桂枝、附子(炮)各一两。”其所治证为“虚劳腰痛,少腹拘急,小便不利者”及“转胞”而“不得溺”者,用肾气丸于补益肾气之基础上,“但利小便则愈。”可见桂枝于此方中不仅有协助附子以温肾脏之效,更重要者在于增强膀胱气化,以利小便。但后世之肾气丸,多用以治疗肾阳虚衰之证,常不兼挟水液代谢障碍,故不用桂枝而用肉桂,以增温肾纳气、引火归元之力,更有利于肾衰阳虚内寒或虚阳浮动之证。原方中干地黄改用熟地,则滋肾之功尤胜。古时之干地黄即今时之生地黄,古之生地黄则为今之鲜生地。故仲景之百合地黄汤方可用生地黄捣汁,职是故也。仲景何以于肾气丸中不用熟地,余未加考证,似汉时尚未发明加工熟地之法。    熟地滋补真阴、摄纳肾气之功远胜生地。如清代许松如于《诊余脞谈》中曰:“徐洄溪、陈修园辈,以熟地柔腻滞胃,宜人丸剂而不宜入煎剂,引古以为证,此拘牵之说也。余见肾虚宜填纳而胃气不弱者,服之利益甚大。佐以流动之品,绝不碍胃。且应用熟地之时,即以枸杞、女贞、龟版辈代之,效力亦逊,讵可悬以为禁,没其功用乎?”许氏所说为临证有得之言,皆从经验中来。熟地滋腻碍胃之弊,除“佐以流动之品”而外,尚有重用一法。盖熟地少用则滋腻,多用反不碍胃。所谓多用,即每剂或每次单服用至30g、即可。此余临证屡经试验,乃历历不爽者也。世传有用熟地拌砂仁之法,法非不善,而虚损症常多脾肾双亏、胃气伤残者,虽些少砂仁亦难接受,不如上法为妥。但熟地服用不当以致胃气腻滞、经络壅塞者,又非砂仁、沉香不能开。    有肾阴亏极、虚阳上浮者,舍熟地难能滋填摄纳以归窟宅。余曾治一虚损症,真阴虚衰而致倦怠乏力,吸吸少气,上重下轻,头脑昏沉不清,腰酸肢软,遗精频频,纳差神呆,余于其对症方中加熟地30g、,首次服药后即觉有气自头中下降入腹,立见头脑清醒、精神倍增,腹笥充实,两足有力。以后续服前方,胸腹经络之间,常有气机走动之感,不用熟地则不见气感,此乃熟地招纳虚阳下归之效。由此可知,真阴虚衰者,要非熟地无以为用。无怪乎景岳好用熟地,致有“张熟地”之美名,不为无因。    熟地之选材加工炮制方法,对于药效至关重要。王汝霖曰:“惟此丸(桂附八味丸)中之熟地,必须用九煮九蒸九晒制极透者,否则无效。有心活人者,须自制为妥。”此说聊备一格,姑且存而勿论。   (二)桂附八味丸之方义解释,多属随文敷衍,未抉精要。如《医方集解》释曰:“熟地滋阴补肾,生血生精;山茱温肝逐风,涩精秘气;牡丹泻君相之伏火,凉血退蒸;山药清虚热于肺脾,补脾固肾;茯苓渗脾中湿热,而通肾交心;泽泻泻膀胱水邪,而聪耳明目。”“惟附子、肉桂,能