文档介绍：病历书写
实验目的与要求
掌握完整病历及各种病历的书写要求。
了解病历具有临床诊治疾病、教学、科研、法律依据等方面的重要意义。
病历概念
是指医务人员在诊疗工作中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,包括门(急)诊病历和住院病历。
病历是具有法律效力的医疗文书,是涉及医疗纠纷和诉讼的重要依据。
病历书写概念
是医务人员对通过问诊、查体、实验室及器械检查、诊断与鉴别诊断、治疗、护理等全部医疗活动收集的资料,进行分析、归纳、整理形成的临床医疗活动记录的行为。
(一)内容真实、书写及时
、真实、准确、及时、完整。
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住院病历、入院记录:24h
首次病程记录:8h
病历书写的基本规则和要求
危急患者病历:及时完成
抢救患者的相关记录:抢救结束后6h据实补记
,采用24小时制记录。
病历书写的基本规则和要求
(二)格式规范、项目完整
传统病历、表格病历
“/”或“—”,完整填写眉栏及页码。
。
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病历书写的基本规则和要求
(三)表述准确、用词恰当
,消灭错别字,不杜撰简化字。
。通用的外文缩写和无正式译名的症状、体征等可用外文。
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病历书写的基本规则和要求
(四)字迹工整、签名清晰
,需复写的资料可用蓝或黑色油水的圆珠笔书写。
,签全名。
病历书写的基本规则和要求
(五)审阅严格、修改规范
、试用期医务人员书写的病历,应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。应在72h内完成。
XXX/xxx
,应在错字上用双横线标示,不得采用刀刮、胶粘、涂黑、剪贴等方法抹去原来的字迹。
病历书写的基本规则和要求