文档介绍：急性肺血栓栓塞症诊断及治疗
前言
急性肺血栓栓塞症(APTE)已成为我国心血管常见、多发疾病;
PE(肺栓塞)误诊率惊人,高达70%-80%;在美国,仅1/3死亡病例在死亡前得到确诊,%的病例得到及时治疗;
PE具有高发病率、高死亡率、高致残率、高误诊率、高漏诊率、低检出率、低治疗率的特点。
近年来,随着急诊医疗人员对PE的警惕性及诊断、治疗水平的提高,肺栓塞的确诊率、治疗率上升,误诊率、死亡率下降。
概念
肺栓塞(PE):是内源性或外源性栓子阻塞肺动脉引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征,包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞、肿瘤栓塞等。
肺血栓栓塞(PTE):是指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病,以肺循环和呼吸功能障碍为其主要临床和病理生理特征,占肺栓塞的绝大多数,通常所称的PE即指PTE。
肺梗死(PI):肺栓塞后,如果其支配区域的肺组织因血流受阻或中断而发生坏死。
概念
大块肺栓塞:是指肺栓塞2个肺叶或以上,或小于2个肺叶伴血压下降(体循环收缩压<90mm Hg,或下降超过40mm Hg/5分钟)。
次大块肺栓塞:是指肺栓塞导致右室功能减退。
概念
深静脉血栓形成(DVT):是引起PTE的主要血栓来源,DVT多发于下肢或者骨盆深静脉,脱落后随血流循环进入肺动脉及其分支,PTE常为DVT的合并症。
静脉血栓栓塞症(VTE):由于PTE与DVT在发病机制上存在相互关联,是同一种疾病病程中两个不同阶段的不同临床表现,因此统称为VTE。
概念
经济舱综合征(ECS)是指由于长时间空中飞行,静坐在狭窄而活动受限的空间内,双下肢静脉回流减慢、血流淤滞,从而发生DVT和(或)PTE,又称为机舱性血栓形成。长时间坐车旅行也可以引起DVT和(或)PTE,所以广义的ECS又称为旅行者血栓形成。
危险因素—易栓倾向
易栓倾向除factor V leiden等导致易栓症外,还发现ADRB2和LPL基因多态性与VTE独立相关,非裔美国人VTE死亡率高于白人也提示遗传因素是重要的危险因素。
遗传性
factor V leiden导致蛋白C活化抵抗
凝血酶原20210基因突变
抗凝血酶III缺乏
蛋白C缺乏
蛋白S缺乏
获得性
抗磷脂抗体综合征
高同型半胱氨酸血症
危险因素—获得性危险因素
肺栓塞死亡率随着年龄增加而增加;
肺栓塞发病率无性别差异;
肥胖患者VTE(静脉血栓栓塞症)发病率为正常人群的2~3倍;
肿瘤患者VTE发病率为非肿瘤人群的2倍等,
获得性危险因素在VTE发病机制中起重要作用。
VTE常见获得性危险因素
高龄
动脉疾病包括颈动脉和冠状动脉病变
肥胖
吸烟
慢性阻塞性肺疾病
VTE(静脉血栓栓塞症)病史
近期手术史、创伤或活动受限如中风
急性感染
慢性感染
长时间旅行
肿瘤
妊娠、口服避孕药或激素替代治疗
起搏器植入、ICD(埋藏式心律转复除颤器)植入和中心静脉置管
病理生理学
轻者几无任何症状,重者可导致肺血管阻力突然增加,肺动脉压升高,心输出量下降,严重时因冠状动脉和脑动脉供血不足,导致晕厥甚至死亡。
:肺血栓栓塞可导致肺循环阻力增加,肺动脉压升高。肺血管床面积减少25%~30%时肺动脉平均压轻度升高,肺血管床面积减少30%~40%时肺动脉平均压可达30 mm Hg以上,右室平均压可升高;肺血管床面积减少40%~50%时肺动脉平均压可达40 mm Hg,右室充盈压升高,心指数下降;肺血管床面积减少50%~70%可出现持续性肺动脉高压;肺血管床面积减少>85%可导致猝死。
:肺血管床阻塞范围和基础心肺功能状态是右心功能不全是否发生的最重要因素。肺血管床阻塞范围越大则肺动脉压升高越明显。5-羟色胺等缩血管物质分泌增多、缺氧及反射性肺动脉收缩会导致肺血管阻力及肺动脉压力进一步升高,最终发生右心功能不全。右室超负荷可导致脑钠肽、N末端脑钠肽前体及肌钙蛋白等血清标记物升高,预示患者预后较差。