文档介绍：急性心肌梗死诊断和治疗指南
一、前言
本指南中对某些治疗适应证的建议,/AHA指南的方式表达如下:
I类:指那些已证实和(或)一致公认有益、有用和有效的操作和治疗;
II类:指那些有用和有效性的证据尚有矛盾或存在不同观点的操作和治疗;
IIa类:有关证据和(或)观点倾向于有用和(或)有效;
IIb类:有关证据和(或)观点尚不能充分说明有用和(或)有效;
III类:指那些已证实和一致公认无用和(或)无效,并对有些病例可能有害的操作和治疗。
二、诊断与危险性评估
(一)急诊科对疑诊AMI患者的诊断程序
1、目标:急诊科对疑诊AMI的患者应争取在 10min内完成临床检查,描记 18导联心电图并进行分析,对有适应证的患者在就诊后 30min内开始溶栓治疗或 9 0min内开始直接急诊经皮冠状动脉腔内成形术(PTCA)。
2、缺血性胸痛和疑诊AMI患者的筛查:询问缺血性胸痛史和描记心电图是急诊科医生迅速筛查心肌缺血和AMI的主要方法,对缺血性胸痛和疑诊AMI的患者的筛查和处理程序见图 1。
(1)缺血性胸痛史:AMI疼痛通常在胸骨后或左胸部,可向左上臂、颌部、背部或肩部放散;有时疼痛部位不典型,可在上腹部、颈部、下颌等部位。疼痛常持续 20min以上,通常呈剧烈的压榨性疼痛或紧迫、烧灼感,常伴有呼吸困难、出汗、恶心、呕吐或眩晕等。应注意非典型疼痛部位、无痛性心肌梗死和其他不典型表现,女性常表现为不典型胸痛,而老年人更多地表现为呼吸困难。要与急性肺动脉栓塞、急性主动脉夹层、急性心包炎及急性胸膜炎等引起的胸痛相鉴别。
(2)迅速评价初始 18导联心电图:应在 10min内完成。18导联心电图是急诊科诊断的关键。缺血性胸痛患者心电图ST段抬高对诊断AMI的特异性为 9 1% ,敏感性为 46%。患者初始的 18导联心电图可用以确定即刻处理方针。
①对ST段抬高或新发左束支传导阻滞的患应迅速评价溶栓禁忌证,开始抗缺血治疗,并尽快开始再灌注治疗( 30min内开始溶栓或 90min内开始球囊扩张)。入院时作常规血液检查,包括血脂、血糖、凝血时间和电解质等。
②对非ST段抬高,但心电图高度怀疑缺血(ST段下移、T波倒置)或有左束支传导阻滞,临床病史高度提示心肌缺血的患者,应入院抗缺血治疗,并作心肌标记物及常规血液检查(同上)。
③对心电图正常或呈非特征性心电图改变的患者,应在急诊科继续对病情进行评价和治疗,并进行床旁监测,包括心电监护、迅速测定血清心肌标记物浓度及二维超声心动图检查等。二维超声心动图可在缺血损伤数分钟内发现节段性室壁运动障碍,有助于AMI的早期诊断,对疑诊主动脉夹层、心包炎和肺动脉栓塞的鉴别诊断具有特殊价值。床旁监测应一直持续到获得一系列血清标记物浓度结果,最后评估有无缺血或梗死证据,再决定继续观察或入院治疗。
3、AMI的诊断
(1)AMI的诊断标准:必须至少具备下列三条标准中的两条:
①缺血性胸痛的临床病史;
②心电图的动态演变;
③心肌坏死的血清心肌标记物浓度的动态改变。
部分心肌梗死患者心电图不表现ST段抬高,而表现为其他非诊断性心电图改变,常见于老年人及有心肌梗死病史的患者,因此血清心肌标记物浓度的测定对诊断心肌梗死有重要价值(图 2)。在应用心电图诊断AMI时应注意到超急性期T波改变、后壁心肌梗死、右室梗死及非典型心肌梗死的心电图表现,伴有左束支传导阻滞时,心电图诊断心肌梗死困难,需进一步检查确立诊断。
注:“+”血清心肌标记物阳性
图 2 缺血性胸痛患者可能的临床转归
(2)血清心肌标记物的测定:血清心肌标记物及其检测时间见表3。
表 3 AMI的血清心肌标记物及其检测时间
项目肌红蛋白心脏肌钙蛋白 CK CK-MB AST
cTnI cTnT
出现时间(h) 1~ 2 2~ 4 2~ 4 6 3~ 4 6~ 12
100%敏感时间(h) 4~ 8 8~ 12 8~ 12 8~ 12
峰值时间(h) 4~ 8 10~ 24 10~ 24 24 10~ 24 24~ 48
持续时间(d) ~ 1 5~ 10 5~ 14 3~ 4 2~ 4 3~ 5
注: 应同时测定丙氨酸转氨酶(ALT) ,AST >ALT方有意义;CK :肌酸激酶;CK-MB :肌酸激酶同工酶;AST :天冬氨酸转氨酶
天冬氨酸转氨酶(AST)、肌酸激酶(CK)、肌酸激酶同工酶(CK MB)为传统的诊断AMI的血清标记物,但应注意到一些疾病可能导致假阳性,如肝脏疾病(通常ALT >AST)、心肌疾病、心肌炎、骨骼肌创伤、肺动脉栓塞、休克及糖尿病等疾病均可影响其特异性。肌红蛋白可迅速从梗死心肌释放而作为早期心肌标记物,但骨骼肌损伤可能影响其特异性,故早期检出肌红蛋白后,应