文档介绍：住院病历书写规范及原则(各科医生书写病历时参考)北京市平谷区中医院专用目录第一部分病历书写原则及要求-------------------3页第二部分首页的填写要求------------------------4页第三部分住院病历的书写规定--------------------7页第四部分患者住院时病案记录顺序------------------------11页第一部分病历书写原则及要求病历与病案的定义区别::指医务人员在医疗活动中,形成的文字、符号、图表、影象、切片等资料的总和。包括:门(急)诊病历和住院病历。病历是动态的,它的形成是一个过程。:病历中的诊疗过程按照一定规则形成的档案。它是静态的,是经过整顿加工的。,不得涂改和伪造病历。书写过程中出现错字时,应当用双线划在错字上,。上级医务人员修改下级医务人员书写的病历时,,。需要注意的是:在医患双方发生争议后,不应当再对病历内容进行修改,包括整理或完善病历。,文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点准确。。例如:应当在患者入院后24小时内完成入院记录;对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录,每天至少1次,记录时间应当具体到分钟。对病重患者,至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者,至少3天记录一次病程,对病情稳定的慢性病患者,至少5天记录一次病程。同时,规范还规定如果因抢救急危患者而未能及时书写病历时,可以在抢救后6小时内据实补记并加以说明。,例如病历中缺少关键性的检查报告,输血后病历中无输血单等,是得医疗机构在诉讼中经常处于不利的法律地位,甚至承担举证不能的法律后果。,抢救病历必须统一用蓝黑或炭素钢笔水。门诊手册可以用圆珠笔记录。、试用期的医务人员书写病历时,只能写日常病程记录,还必须有带教老师的签字。、借用的医务人员必须经科主任考察同意后,向医务科申请后,方可书写病历内容。第二部分首页的填写要求一、规定:(1)必须填齐,填写整齐,准确,认真。(2)西医仍使新的中医首页。(3)必须使用新的首页。二、填写说明:“□”的,应根据其后面括号内给出的项目或按照规定的标准,在“□”内填写相应的数字。栏目中没有可填写内容的,应用“—”表示。。分为多种,应在“□”内填写相应阿拉伯数字(可填多个)。。填写患者的社会基本医疗保险卡号,如患者未参加社会基本医疗保险的,则在该处填写“—”。其他医疗保险卡号。如患者参加除社会基本医疗保险以外的其他医疗保险的,则填写相应医疗保险的卡号,否则填写“—”。。指患者本次住院是在该院住院第几次。。患者就诊时院方给定的顺序号,即患者编号。。患者姓名。。。按公元纪年填写患者的出生日期。(Y/M/D)。Y表示岁,M表示月,D表示天。规定:出生—28天以内计为D,28天—12个月计为M,一岁以上计为Y,如;10天,表示为10D;10个月,表示为10M;10岁,表示为10Y。。指患者当前的婚姻状况。。指患者当前的具体工作类别的汉字名称。。指患者出生的地点,最低填到区县一级。。患者所属民族名称。。指患者所属国家或地区的标准汉字名称,可以使用简称。。指公安部门颁发的患者的居民身份证号。。指患者工作单位名称,最多不超过15个汉字。电话。指患者工作单位的联系电话。邮政编码。指患者工作单位的邮政编码。。指患者住址,以邮政通讯地址为据。电话。指患者家庭联系电话号码。邮政编码。指户口所在地的邮政编码。。按户口地址要求填写联系人的地址。关系。指联系人与患者的关系。(关系有1—配偶,2—子,3—女,4—孙,5—父母,6—祖父母,7—兄弟,8—同事同学,9—其他)。。指患者入院时疾病情况。。指患者入院时的疾病状态。。指患者本次入院前在其他医院接受诊治的情况。。指患者入院的年月日及时间,以公元纪年及一天24小时制为据。。病室(区)。(区)名称,以《医疗机构管理条例实施细则》规定的诊疗科目为据。。填写原则同“入院日期”(死亡患者则为“死亡日期”)。