文档介绍：第三章阳明病脉证并治
第四三章阳明病脉证并治
第一节阳明病辨证纲要
[学习要求]
1. 掌握阳明病提纲、阳明病脉证。
2. 熟悉阳明病病因病机。
一. 阳明病提纲
[原文]
阳明之为病,胃家实是也。(180)
[提要]
论阳明病初期的表现。
[释义]
⑴阳明之为病――是指阳明病初期。
⑵胃家实是也――“胃家”包括胃和大肠,正如《灵枢·本输》篇所说的“太肠小肠皆属于胃”。
“实”是指邪入阳明,里热亢盛,弥漫周身的阳明热证,或里热化燥与肠中之宿食相结,腑气不通的阳明燥实证。此句高度地概括了阳明病的特点。所以不少注家把此条列于阳明病提纲。
[原文]
问曰:病有太阳阳明,有正阳阳明,有少阳阳明,何谓也?答曰:太阳阳明者,脾约①是也;正阳阳明者,胃家实是也;少阳阳明者,发汗、利小便已,胃中燥、烦、实,大便难是也。(179)
[词解]
①脾约:胃热肠燥,津液受伤,使脾不能为胃行津液,以致大便秘结者,叫做脾约。
[提要]
指出阳明病的成因和来路。
[释义]
⑴太阳阳明者,脾约是也――太阳病,汗不得法,或误用吐、下、利小便法,徒伤津液,邪气化为燥热,约束脾阴不能为胃行津液,而反小便频数,大便秘结的病证称之为“脾约”。这就是太阳阳明。
⑵正阳阳明者,胃家实也――多因肠胃素有里热,或挟有宿食,加之外邪入里直犯阳明,化燥成实,名为胃家实,称之为正阳阳明。
⑶少阳阳明者,大便难是也――少阳病,因误汗,或吐、下、利小便,损伤津液,以致少阳邪气由热化燥转入阳明,形成胃肠燥热实证,而大便困难,称之为少阳阳明。
怎样理解本条么?
①所谓太阳,正阳,少阳,是仲景借太阳、阳明、少阳之名,以区别阳明病的三种不同程度,是病理概念,而不是病因概念。
②三种的病情程度
ⅰ脾约(太阳阳明)指未病之前,津液素亏,患病后热耗津液,津亏便结。病情轻。
ⅱ胃家实(正阳阳明):平素胃阳亢盛,或有宿食,患病后热盛与宿食搏结而成。是胃肠邪气壅盛,病情重。伤寒论讲义
ⅲ胃中燥烦实(少阳阳明):大便难是患病之后,治不如法(如误汗,误利小便等),损伤津液,胃津受损,阳热内燥,郁于胃肠而成,病情中等。
③以上三种情况的形成,与病人的体质和治疗不当有密切关系。不管始于太阳,如于阳明,病始于少阳;或始于杂病,均可形成三者之中的一种或两种,或先为胃实,后为大便难,或先大便难后为脾约,随着病情的变化,三者可互相转化,临床可根据具体症状辨别以施治之。
[原文]
问曰:何缘得阳明病? 答曰:太阳病,若发汗,若下,若利小便,此亡津液,胃中乾燥,因转属阳明。不更衣①,内实,大便难者,此名阳明也。(181)
[词解]
①不更衣:成无已云“古人登厕必更衣,不更衣者,通为不大便”。
[提要]
辨太阳病误治伤津转属阳明病。
[释义]
⑴太阳病……阳明――太阳病发汗不得法,或误用攻下,或利小便而耗伤了津液,以致胃肠津液不足,大便因之不下,而转属阳明。
⑵不更衣……阳明也――太阳之邪以转属阳明,如腑实已成,燥屎内结,腑气不通,所以“不更衣”。“不更衣,大便难”言证候,“内实”是对病变实质的概括。
[原文]
本太阳病初得病时,发其汗,汗先出不彻,因转属阳明也。伤寒发热无汗, 呕不能食,而汗出濈濈然①者,是转属阳明也。(185)
[提要]
论太阳病汗出不彻,表邪不解而转属阳明。
[释义]
本太阳病初得病时,发其汗,汗先出不彻――说明病始于太阳病,虽然发汗,因汗出不透彻,则表闭不开,阳郁不伸,所以邪不能除,化热入里,损耗津液,而转属阳阳
⑵伤寒发热,无汗,呕不能食,而汗出濈濈然者,是转属阳明也――伤寒发热发热无汗,是表闭阳郁,正邪相争之故。“呕不能食”可能是邪传少阳,胆热犯胃,胃失和降,或是邪传阳明,胃中不和,胃气上逆所致。但结合“汗出濈濈然”是阳明里热蒸腾,迫津液外出所致。由此知本病邪气不在太阳、亦未传入少阳,而转属阳明。
综观189、181、185条,太阳病转属阳明有以下三种情况。
①发汗太过,损伤津液,表邪化热入里,而转属阳明。
②是发汗不彻,邪热化热入里,转属阳明。
③未经发汗或误治,阳郁化热,内热转甚而成阳明病