文档介绍：二、阳明病实证
掌握调胃承气汤、小承气汤、大承气汤
(一) 承气汤证
1、调胃承气汤证
[原文]
阳明病,不吐不下,心烦者,可与调胃承气汤。(207)
甘草二两,炙芒硝半升大黄四两,清酒洗
上三味,切,以水三升,煮二物至一升,去滓,内芒硝,更上微火一二沸,温顿服之,以调胃气。
[提要]论胃有郁热心烦的证治
[释义]
⑴阳明病,不吐不下,心烦者――对不吐不下,注家两种解解。
①成无已认为上吐法和下法,他说“吐后心烦,谓之内烦,,下后果心烦,谓之虚烦,今阳明病,不吐不下心烦,则是胃有郁热也,与调胃承气汤,以下郁热”(“注解伤寒论”)。
②尤在泾则认为是症状“病在阳明,既不上涌,又不下泄,而心烦者,邪气在中土郁而成热也,经曰土郁则夺之。调胃承汤盖以通土气,非以下燥屎也”(《伤寒贯珠集》)。
虽然解释各不同,但“心烦”由无形之邪热郁结在胃所致是共识。
⑵可调胃承气汤――心烦由无形之郁热结在胃所致,故用调胃承气汤泄热和胃则热清胃和,心烦自除。
⑶温顿服之,以调胃气――值得注意的是调胃承气汤,有一方两服法,29条说“少少温服之”此条则“顿服之”其意使药力集中以清热润燥之,而29条则“少少温服”以润燥和胃。由此可见,本条当有不大便之证。
*临床上只凭心烦认定为“不吐不下”而心烦,就用调胃承气汤,未免依据不足,故当参各方而综合分析,方能正确辨证用药。
[原文]
太阳病三日,发汗不解,蒸蒸发热者,属胃①也。调胃承气汤主之。(248)
[词解]
①属胃: 胃指阳明胃和大肠。属胃就是转变为阳明病的意思。
[提要]论太阳病发汗后转属阳明病证治。
[释义]
⑴太阳病三日,发汗不解――本为太阳表证已经过三日,经发汗后病不解。根据证候、方药测知,病不解非太阳表证不解,而是邪气化热入里,转属阳明之故。
⑵蒸蒸发热――由于里热亢盛,蒸腾于外,故蒸蒸发热。邪热外蒸,当有濈然汗出。
⑶属胃――邪热入于阳明,化燥成实,故言“属胃”。
⑷调胃承气汤主之――本证为阳明热盛津伤肠燥而成实,故当有腹满,便秘等证。但尚无大承气汤证的燥热过甚,故用调胃承气汤,以泻热和胃,润燥软坚。若光是蒸蒸发热,大渴,无腹满,大便硬等症状,当属白虎汤证,非调胃承气汤证。
*本方服用方法有两种。一是在用温药复阳后导致胃热谵语,则取“少少温服之”(见29条)。一是用于阳明实证,取其泻热和胃,以“温顿用之”。(见207条),一般多用后者。
[原文]
伤寒吐后,腹胀满者,与调胃承气汤(249)
[提要]
承接上条伤寒吐后阳明腹满的证治。
[释义]
⑴伤寒吐后――伤寒指广义伤寒,吐法可驱胸之邪,但热在胃腑非吐法所能解
⑵腹胀满――阳明有热,化燥成实证,且用吐法治疗,则津液更伤,热邪聚于胃肠,而化燥成实,腑气不通而见腹满。但无满痛,而且潮热,谵语等证比大承气汤不重,故用调胃承气治疗。
[提要]
论述津液与讝语的关系。
[释义]
⑴阳明病, 其人多汗――阳明病, 由于里热炽盛, 迫津外泄, 故汗出多。
⑵以津液外出,胃中燥,大便必硬――里热炽盛,津液外泄,则胃肠干燥,故大便必然干硬而难解。
2、小承气汤证
[原文]
阳明病,其人多汗,以津液外出,胃中燥,大便必鞕,则讝語,小承气汤主之, 若一服言严语止者,更莫复服。(213)
⑶大便必鞕,鞕则讝语,小承气汤主之――由于大便硬结而不下,则腑气不通,而浊热之气上攻,扰乱心神,故作“谵误”。由于大便虽硬,但无潮热,手足濈然汗出,所以不用大承气汤,而用小承气汤以泻热通便,则实热得下,腑气通则谵语自止。
⑷若一服谵语止,更莫复服――服药后大便通利,谵语得止,就不必再服,以免损伤正。
*本条提示以下几个关系:
①发热与汗出――多汗是由阳明里热,热迫津液外出,是阳明里热的表现。
②津出与胃燥――津液外出,津少则胃燥。
③胃燥与便硬――胃燥津少,大肠失润则便硬。
便硬与谵语――大肠燥结,便硬不通则谵语。
[原文]
阳明病,言严语发潮热,脉滑而疾①者,小承气汤主之。因与承气汤一升,腹中转气②者,更服一升,若不转气者,勿更与之。明日又不大便,脉反微涩③者,里虚也,为难治,不可更与承气汤。(214)
[词解]
①脉滑而疾:脉象园滑流利,应指快速。
⑵转气:即转气失气,俗称放屁。
⑶脉反微涩:指脉象微而无力,蹇涩。与滑脉相对而言。
[提要] 论大承气汤疑似证的辨别。
[释义]
⑴阳明病,谵语,发潮热,脉滑而疾者,小承气汤主之――谵语、潮热是阳明腑实的典型之证,当用大承气汤攻下。但脉滑而疾,说明邪结未深之象,虽大便硬而未燥坚闭阻,虽有潮热谵语,也不能用大承气汤攻下,而宜小承气汤缓下。
⑵因与承气汤一升,腹中转气者,更服一升――言小承气汤的用法,应先一升观察,服药后腹中转矢气者,说明腹中有燥屎,但药力尚微,只能转动肠中燥屎而不能下,故再服一升必下其燥