工伤职工转诊转院申请表（表4-1）.doc

文档介绍：工伤职工转诊转院申请表(表4-1)
单位名称: 编号:
姓名
性别
年龄
公民身份证号码
联系人地址及电话
工伤时间
伤残部位及程度
工伤类别及编号
协议医疗
机构意见
(单位盖章)
医生签字: 科室主任签字: 主管院长: 年月日
用人单
位意见
(单位盖章)
负责人: 年月日
社保机
构意见
意见:

经办人:
意见:
复核:
意见:
审批: 年月日
备注
填表说明:此表由申请人申请转诊转院时填写。协议医疗机构意见栏应注明转诊原因及拟转往的医疗机构名称。