文档介绍：胆道疾病ERCP诊疗现状
潘阳林
第四军医大学西京消化病医院
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射线防护
流行病学证据
累积剂量1000mSv时,肿瘤累积风险增加10%
要求医生每次ERCP的剂量<
(*200例*50年=1000mSv)
一次ERCP操作中的射线量
平均照射时间:2-16min
患者:2-6mSv
医生:?(一半以上的医护人员忘记佩戴剂量仪)
穿铅衣的躯干:
未戴铅镜的眼睛:-
无防护的手:
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如何减少ERCP医护人员的受照剂量
尽量使用头下型X线机,使用铅帘保护
穿戴完备:铅衣、铅围脖和/或铅眼镜,定期更换
操作时离球管和患者尽量远
间断透视,尽量减少采片
增加球管电压,不苛求高质量图像
缩窄窗宽,减少不必要的增强模式
经验越丰富、技巧越娴熟,则照射时间越短
Radiation protection in digestive endoscopy: ESGE guideline. Endoscopy, 2012
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ERCP的规范化 ---取得长足的进步
2010版中国ERCP指南的制定
ERCP培训(尚无统一标准)
会议演示+手把手
手把手培训成为主流
模拟器的地位有待确定
推荐培训周期:1-2年
操作例数:100-200例
培训目的:独立开展ERCP,1-2级手术
的插管成功率在80%以上
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诊断性ERCP ---在特殊病例中仍有用武之地
十二指肠乳头括约肌功能障碍(SOD)的诊断
新型灌注式测压导管简化操作难度,减少了胰腺炎的发生
胰腺导管内乳头状粘液瘤(IPMN)
“鱼嘴状”改变,所见即所得
胆道狭窄病因
胆胰管细胞刷检/活检钳活检的阳性率有待进一步提高
特发性胰腺炎的病因
胰腺分裂、环状胰腺、合流异常、SOD等
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十二指肠乳头的解剖
CBD
PD
一维
二点五维
三维
GIE. 2013 77: 313-4
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插管困难的相关因素
乳头因素
位置
憩室内:不可见
位置变异:过低、过偏
外观
水肿
狭窄
Sharpei-like (沙皮样)
其他
镜身取直困难
肠腔狭窄、变形
疾病因素
胰腺疾病:结石嵌顿、胰管狭窄、副胰管插管
术后改变:Billroth I/II, Roux-en-Y
壶腹部肿瘤
操作者因素
习惯:针刀、胰管支架植入
经验:<40例/年
性格:急躁 vs 稳健
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沙皮样(Shar Pei-like)乳头的插管技巧
避免袖套效应
盲目插管≈从袖口用力反穿袖子
粘膜堆积易于形成阻力
注意轻插管并以退为进
强调乳头内调整方向
首先进行共同段末端
后调整方向,导丝探查
辨别粘膜假象
避免用力探查形成假道
预测胆道假想线
尝试进入胰管
双导丝、胰管支架、经胰管预切开
尽早使用针状刀
From Guo Xue-gang
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首次插管失败的病例 ---可选策略增多
可选方法
适合病例
干预时机
成功率
并发症(%)
再次尝试
ERCP难度I/II/III
1-3d后
75-100%
3-11%
PTCD
解剖异常或高难度、需肝内胆管扩张
可急诊
受气体影响
>90%
20-30%
EUS
多用于恶性梗阻
择期或急诊
EUS高级医师
>90%
5-15%
手术
多用于良性病变
可急诊
17-37%
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标准插管
进入胰管
未进入胰管
精细调整/再次尝试
针状刀预切
双导丝
胰管支架植入
经胰管预切
5min/5次尝试
5min/5次尝试
进胰管<3次
高风险:EUS会师
低风险:择期尝试
PTCD
外科手术
10-20min
5-10min
5-10min
进胰管>4次
5min/5次尝试
困难插管的操作流程(西京医院)
其他
少量造影剂注射
更换插管器械
(5-10%)
(10-20%)
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