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非自愿住院治疗知情同意书.doc

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非自愿住院治疗知情同意书.doc

上传人:雾里看花 2019/5/5 文件大小:26 KB

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非自愿住院治疗知情同意书.doc

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文档介绍:Forpersonaluseonlyinstudyandresearch;mercialuse羈Forpersonaluseonlyinstudyandresearch;mercialuse羆蒅蒁***非自愿住院治疗知情同意书肀莈薅患者姓名袅节蒃肁蒆莇性别莄羂袆袈衿蚅年龄螄螃蚀羀羇聿病历号膃蒃蚄羁肆螅尊敬的患者、监护人袆芃肀根据目前的病情,现提出如下治疗建议::虿肇袅薄羁袂螀膅蚇羃蚁芅上述治疗可能存在下列不良反应:袁薈羄蒃蒂芃蕿蚆荿膆蒆芈其他可供选择的治疗方案还包括:羄芃肄蝿膆莀螂莁肁艿羇肇上述治疗可能存在下列不良反应:螃葿膄蚈蚇螁袄袂蕿肇莇袆患方意见:蚂羀芄本人(姓名),现在医院住院治疗。薇本人(姓名),是患者的(关系)。膈医院工作人员(姓名)已向我充分告知我的病情、选择以下治疗的理由和可能的不良作用,我已理解并同意以下治疗:(打印体)蚀患者签名日期患者家属或监护人姓名(打印体)患者家属或监护人签名日期其他代理决定人姓名(打印体)单位其他代理决定人签名日期医师陈述:我已经将患者目前的病情与诊断,拟采取的治疗方案的目的、可能产生的后果、费用情况以及可供选择的替代方案等信息向患者以及(□监护人,□近亲属,□其他代理决定人)详细告知。医护人员签名签名日期年月日以下无正文仅供个人用于学****研究;不得用于商业用途。 толькодлялюдей,которыеиспользуютсядляобучения,исследованийинедолжныиспользоватьсявкоммерческихцелях. Forpersonaluseonlyinstudyandresearch;ürdenpersönlichenfürStudien,Forschung,'étudeetlarechercheuniquementàdesfinspe