文档介绍：病案书写
四川中医药高等专科学校
中医内科教研室范俊德
病案书写标准
现用2002年8月卫生部、国家中医管理局颁发的《中医、中西医结合病历书写规范》
病案的意义
1、是医疗、教学、科研的原始档案和资料
2、是解决医疗纠纷、判断法律责任的一种事实依据。
3、是医务人员学术水平和工作态度的真实反映。
4、是医院科学管理的重要内容。
中医、中西医结合病历书写规范
1、基本要求:文字、格式、用语及书写要求
2、病历书写的时限及书写人员资格要求
3、病历的阅改。
4、其他
病历书写内容与要求
一、主诉
、体征及其发生时间、性质或程度、部位等,根据主诉能产生第一诊断。主诉语言要简洁明了,一般以不超过20字为宜。
(确无症状者例外)。主诉多于一项时,可按主次或发生时间的先后分别列出。
病历书写内容与要求
二、现病史
现病史是病史中的主体部分。围绕主诉,按症状出现的先后,详细记录从起病到就诊时疾病的发生、发展及其变化的经过和诊疗情况。其内容主要包括
病历书写内容与要求
、缓急,可能的病因和诱因(必要时包括起病前的一些情况)。
(或体征)出现的时间、部位、性质、程度及其演变过程。
,对具有鉴别诊断意义的重要阳性和阴性症状(或体征)亦应加以说明。
,应着重了解其初发时的情况和重大变化以及最近复发的情况。
病历书写内容与要求
(包括诊疗日期,检查结果,用药名称及其剂量、用法,手术方式,疗效等)。
,应另段叙述。
,如精神、食欲、食量、睡眠、大小便、体力和体重的变化等。
病历书写内容与要求
三、其他病史

既往史是指患者本次发病以前的健康及疾病情况,特别是与现病有密切关系的疾病,按时间先后记录。其内容主要包括:
(1)既往一般健康状况。
(2)有无患过传染病、地方病和其他疾病,发病日期及诊疗情况。对患者以前所患的疾病,诊断肯定者可用病名,但应加引号;对诊断不肯定者,简述其症状。
(3)有无预防接种、外伤、手术史,以及药物、食物和其他接触物过敏史等。
病历书写内容与要求

(1)出生、成长及居留的地点和时间(尤其应注意疫源地和地方病流行区),受教育程度和业余爱好等。
(2)起居习惯、卫生习惯、饮食规律、烟酒嗜好及其摄入量,有无其它异嗜物和麻醉毒品摄入史,有无重大精神创伤史。
(3)过去及目前职业,劳动保护情况及工作环境等。重点了解患者有无经常与有毒有害物质接触史,并应注明接触时间和程度等。
(4)有无旅游史,是否患过下疳及淋病等。