文档介绍：护理质量管理与持续改进护理部王晓凤*手术室夜班同白班护士交接,因持续X线照射,未按要求在台上交接,而在手术间外,未清点纱布。手术结束时用过的止血纱布地上与垃圾袋内都有,手术医生口头确认“伤口内无纱布”,认为既然在持续放射线下的手术,如有纱布会显影,所以未能按要求清点。术后第二天检查时发现腿部伤口内存留纱布案例1:手术物品清点交接*案例2:患儿身份识别与核查两名同名同姓产妇的新生儿等待治疗护士推过其中一辆婴儿车,查看床头卡姓名,出生时间,,并在医嘱执行单及疫苗接种本上签字推到下一个新生儿时,看床头卡也叫一样的姓名,便立即查看疫苗注射本,发现给前一名孩子接种了二次卡介苗,刚注射部位下方已有一个小红包*案例3:烫伤患者术后第十六天,诉右肩部疼痛随即向主管护士要热水袋热敷护士检查热水袋完好无破损并进行相关指导后,将热水袋交予患者家属家属灌入约40摄氏度温水,包裹后将热水袋放置于右肩处,约1分钟热水袋突然破裂*案例4:手术部位错误*案例5:输错药(张冠李戴)“换药的时候根本没有扫描条形码”输错药物*护理安全隐患随处可见用药错误输血事故病人烫伤医嘱处置身份识别病情观察管路滑脱采血疏忽*质量就是生命每天10%刚入院患者遭遇医院不良事件20%患者住院期间遭遇过至少一件不良事件每年几千万患者残疾甚至死亡每年医疗费用增涨高达几百亿美金*病人安全是根本安全1+……0+……*三级护理质控管理架构护理部科室病房护士长骨干护士护理部主任、临床副主任总护士长(兼职)护士长(专职)总护士长护士长*