文档介绍：护理质量管理与持续改进
护理部王晓凤
手术室夜班同白班护士交接,因持续X线照射,未按要求在台上交接,而在手术间外,未清点纱布。
手术结束时用过的止血纱布地上与垃圾袋内都有,手术医生口头确认“伤口内无纱布”,认为既然在持续放射线下的手术,如有纱布会显影,所以未能按要求清点。
术后第二天检查时发现腿部伤口内存留纱布
案例1:手术物品清点交接
案例2:患儿身份识别与核查
两名同名同姓产妇的新生儿等待治疗
护士推过其中一辆婴儿车,查看床头卡姓名,出生时间,,并在医嘱执行单及疫苗接种本上签字推到下一个新生儿时,看床头卡也叫一样的姓名,便立即查看疫苗注射本,发现给前一名孩子接种了二次卡介苗,刚注射部位下方已有一个小红包
案例3:烫伤
患者术后第十六天,诉右肩部疼痛随即向主管护士要热水袋热敷
护士检查热水袋完好无破损并进行相关指导后,将热水袋交予患者家属
家属灌入约40摄氏度温水,包裹后将热水袋放置于右肩处,约1分钟热水袋突然破裂
案例4:手术部位错误
案例5:输错药(张冠李戴)
“换药的时候根本没有扫描条形码”
输错药物
病人安全是根本
安全
1
+
……
0
+
……
三级护理质控管理架构
护理部
科室
病房
护士长
骨干护士
护理部主任、临床副主任
总护士长(兼职)
护士长(专职)
总护士长
护士长